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2012年09月26日16:53 | 中國發(fā)展門戶網(wǎng) www.chinagate.cn | 給編輯寫信 字號：T|T

大病醫(yī)保細(xì)則或?qū)⒊雠_，保監(jiān)會已設(shè)計兩款產(chǎn)品發(fā)至險企征求意見，消費(fèi)者期待提高參保額加大賠付比例

城鄉(xiāng)居民大病保險制度正式實施的步伐越來越近。在國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下文出臺指導(dǎo)工作意見之后，保監(jiān)會不僅專門召開了“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”， 對商業(yè)保險進(jìn)入大病保險領(lǐng)域的實施細(xì)則已下發(fā)各相關(guān)部門、各險企內(nèi)部征求意見。最終模式可能主要參照湛江模式與太倉模式，各地根據(jù)地方特點(diǎn)與財政狀況選用具體模式。昨日有媒體透露，目前保監(jiān)會已設(shè)計了A、B 兩款產(chǎn)品發(fā)至各保險公司，對投保范圍、保險合同成立條件與給付等做出明確說明，這意味著大病保險已開始進(jìn)入落地階段。

報銷比例不低于50%

在9月19日召開的“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”上，保監(jiān)會下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》

(以下簡稱《通知》)，從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范， 這一份通知成為最新細(xì)則的主要范本。

不過， 對于享受這一政策的城鄉(xiāng)居民來說， 最關(guān)注的還是大病分類和報銷比例，但《通知》并沒有劃分大病類別，只是明確了大病保險對城鄉(xiāng)居民發(fā)生一定的高額醫(yī)療費(fèi)用都可以補(bǔ)償。

實際上，在一部分已經(jīng)實行大病醫(yī)保的地區(qū)，個人自付部分的報銷比例已經(jīng)不斷提高。以實行湛江模式而聞名的湛江地區(qū)，羊城晚報記者從人保健康湛江中心支公司了解到，經(jīng)過歷年調(diào)整與試行，目前對于大病報銷部分中的個人自付部分將額外報銷50%。而在此前發(fā)改委發(fā)布的關(guān)于大病保險工作的指導(dǎo)意見中也提到，合理確定大病保險補(bǔ)償政策，實際支付比例不低于50%。

商業(yè)保險期待提高

盈利點(diǎn)對于商業(yè)保險公司來說，更關(guān)注的是參與這一模式所付出的成本以及合理利潤。據(jù)悉，《通知》中要求，保險公司開展大病保險時應(yīng)合理設(shè)定利潤上限，并建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池。在一個協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營情況，調(diào)整下年度保費(fèi)，同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。

在已推行到第四年的湛江模式中，今年也對商業(yè)保險的贏利點(diǎn)進(jìn)行了規(guī)定，即上下限為3%。“無論盈利3%還是虧損3%，超出的部分由社保局與保險公司以五五分賬的形式共同承擔(dān)。”湛江市社會保險基金管理局局長馮志強(qiáng)告訴羊城晚報記者， 今年如果保險公司盈利超過3%， 那么多出來的利潤將由雙方平分， 社保局將這部分資金再注入社保基金， 而人保健康湛江中心支公司也將多出來的這一部分盈利以各種服務(wù)形式返還給城鄉(xiāng)居民。

“作為商業(yè)機(jī)構(gòu)，當(dāng)然希望有合理的利潤?！绷硪淮笮蛪垭U公司廣東分公司的相關(guān)負(fù)責(zé)人向記者表示，雖然政府在大力推動大病醫(yī)保， 也有成功模式，但更多因為“微利”的原則而有諸多連年虧損的先例， “進(jìn)入這一市場需要支付巨大的前期成本，而企業(yè)也需要合理的利潤?！币虼艘灿胁糠制髽I(yè)采取觀望的態(tài)度。

賠付或有兩種模式

在具體賠付模式上， 昨日有媒體報道， 目前保監(jiān)會已設(shè)計了A、兩款產(chǎn)品發(fā)至各保險公司， 對投保范圍、保險合同成立條件、保險責(zé)任、保險金申請與給付等做出明確說明。在產(chǎn)品條款中，各地政府指定的部門為投保人， 參保人、被保險人、受益人為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保(合)人。

據(jù)悉，A 款與B 款最大的區(qū)別就在于保險責(zé)任的差異。如果地方政府投保A 款產(chǎn)品， 那么在被保險人醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)保支付限額后，保險公司按一定比例、一定限額對被保居民進(jìn)行賠付， 而不分具體病種；B 款賠付則依據(jù)的是在A 款產(chǎn)品主體框架基礎(chǔ)上限定了特定病種。所謂特定疾病，是指保險公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的并在保險單上載明的疾病。

目前在湛江實行的模式即為款模式，即沒有約定疾病賠付，在報銷達(dá)到了一定額度之后(18 萬元)自動進(jìn)入大病醫(yī)保報銷領(lǐng)域， 在此基礎(chǔ)上再報銷50%。不過，這也意味著由于意外事故導(dǎo)致的住院治療、特定門診等也將有望獲得大病保險的賠付。而B 款在保險責(zé)任中明確了特定疾病， 也就是說在特定疾病之外的醫(yī)療開支將無法獲得保險公司的補(bǔ)償。

何謂高額醫(yī)療費(fèi)用？

《通知》指出， 可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。而在此前發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》中提到， 合理確定大病保險補(bǔ)償政策，實際支付比例不低于50% ； 按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例， 原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。 記者程行歡

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