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二、梅毒感染相關情況
診斷梅毒感染時期：被確診感染梅毒的時期。若選擇其他，請具體說明。
診斷梅毒感染時間：盡可能填寫孕產(chǎn)婦被確診感染梅毒的具體時間。月份不詳時，填寫“07”月。日期不詳時，填寫“15”日。
最可能的梅毒感染途徑：根據(jù)梅毒感染孕產(chǎn)婦的高危行為和危險因素判斷其可能性最大的感染途徑。若選擇其他，請具體說明。
性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。
血液傳播：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。
母嬰傳播：指梅毒感染孕產(chǎn)婦通過妊娠、分娩等過程使其所娩兒童被感染。
不 詳：指感染途徑無法判斷。
其 他：上述未列舉，但可能造成梅毒傳播的接觸史。如在此選項前劃“√”，應在后面空白處進行說明。
相關危險行為：可多選，請在適合的選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。
與梅毒感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被確診為梅毒感染。
多性伴：指非商業(yè)性的有一個或多個非婚異性性伴。
商業(yè)性行為：指賣淫或嫖娼性行為。
輸血或使用血制品：同前所述。
紋身或穿耳等身體刺傷：指紋身或穿耳等使用銳器刺傷皮膚的行為。
意外傷害：指可能造成感染的意外的傷害。
職業(yè)暴露：同前所述。
醫(yī)源性感染：因為就醫(yī)、就診（包括手術、口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作和各類手術）而受到感染。
丈夫/性伴梅毒檢測情況及檢測結(jié)果：請在相應選項前劃“√”。選擇不詳或未檢測者跳到“三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒檢測情況”處。盡可能填寫其確診感染時間，具體說明同前。
三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒診斷檢測情況
梅毒螺旋體抗原血清學試驗：請根據(jù)本次接受梅毒螺旋體抗原血清學試驗的檢測情況，在相應選項前劃“√”。未檢測者，跳到“非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測”處。檢測方法包括：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（簡稱TPPA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（簡稱ELISA）、梅毒螺旋體血凝試驗（簡稱TPHA）、梅毒螺旋體IgM抗體檢測、梅毒快速檢測方法或其他檢測方法，同時填寫所選檢測方法的檢測時間。
非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測：請根據(jù)本次接受非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測的結(jié)果報告單，在相應選項前劃“√”。試驗方法包括：快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR）、甲苯胺紅血清不需加熱試驗（簡稱TRUST）、性病研究實驗室玻片試驗（簡稱VDRL）或其他檢測方法。同時填寫所選檢測方法的滴度結(jié)果和相應的檢測時間。
暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：請在相應的選項前劃“√”，并填寫檢測時間。
報告人及報告單位信息
報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。
報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。
聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。
填報日期：指填寫本登記卡的日期。
備 注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。
表4–Ⅱ、梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）
孕產(chǎn)婦編號：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的編號，注意與表4–Ⅰ梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡的編號一致。
兒童編號：前4段編號（即編號的前16位）與梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親編號一致。最后1位按本次分娩嬰兒出生的次序填寫：若為單胎，填“1”；若為多胎，則第一胎嬰兒填“1”、第二胎嬰兒填“2”，以此類推。梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童，每個兒童分別填報一張本登記卡。
梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親姓名：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦/母親的姓名，與表4–Ⅰ梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡的姓名一致。
身份證號：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦/母親的身份證號，與表4–Ⅰ梅毒感染孕產(chǎn)婦身份證號一致。
現(xiàn)住址：填寫方法同前所述。
一、孕產(chǎn)婦本次妊娠及分娩情況
妊娠結(jié)局：請在相應選項前劃“√”。分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物從母體娩出。自然流產(chǎn)指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，無人為因素情況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，人為干預的妊娠終止。如選擇自然流產(chǎn)或人工終止妊娠，請?zhí)顚懴鄳脑兄埽邕x擇其他妊娠結(jié)局，請詳細說明。
是否失訪：請在相應選項前劃“√”。失訪時期請?zhí)顚懽詈笠淮坞S訪時的孕周或產(chǎn)后周數(shù)。
妊娠結(jié)局為“自然流產(chǎn)”、“人工終止妊娠”或“其他”者，不必填寫本登記卡的其余部分，填寫完“是否失訪”后，跳至“報告單位”處，并結(jié)案。
分娩日期：指胎兒娩出的日期。
分娩方式：請在相應選項前劃“√”。陰道順產(chǎn)指從陰道自然娩出；陰道助產(chǎn)指通過產(chǎn)鉗、胎頭吸引等方式由陰道娩出；擇期剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)前的剖宮產(chǎn)；急診剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)及臨產(chǎn)以后的剖宮產(chǎn)。
分娩胎數(shù)：請在相應選項前劃“√”，若選擇其他，請詳細說明。
孕產(chǎn)婦結(jié)局：請在相應選項前劃“√”。死亡原因請按照“居民死亡醫(yī)學證明書”要求填寫直接致死疾病名稱。
圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：請在相應選項前劃“√”?；町a(chǎn)指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時，有過四種生命現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動）之一者；死胎指，妊娠28周后胎兒在子宮內(nèi)死亡；死產(chǎn)指，胎兒在娩出過程中死亡；新生兒七天內(nèi)死亡（即早期新生兒死亡）指，活產(chǎn)兒在出生后未滿7天死亡。若發(fā)生七天內(nèi)死亡，則無需在“活產(chǎn)”選項前劃“√”。
圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：請在相應選項前劃“√”。疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷。若選擇其他，請詳細說明。
二、孕產(chǎn)婦梅毒藥物應用情況
請根據(jù)孕產(chǎn)婦應用治療梅毒藥物的情況，在相應選項前劃“√”。若“未用藥”，跳至“三、梅毒檢測情況”處。
治療療程：根據(jù)孕產(chǎn)期保健手冊、門診日志或病歷記錄，計數(shù)梅毒感染孕產(chǎn)婦接受梅毒治療的療程數(shù)。
首個治療療程與最后一個治療療程之間間隔：指梅毒感染孕產(chǎn)婦接受最后一個梅毒治療療程的開始孕周與接受首個梅毒治療療程的開始孕周之間的差值。孕周計算方法同前所述。
治療藥物（多選）：本題為多選，請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a(chǎn)婦接受過的所有梅毒治療藥物名稱，具體藥物包括：普魯卡因青霉素G、芐星青霉素G、頭孢曲松、紅霉素等，應用其他藥物，請具體填寫藥物名稱。
用藥時期（多選）：本題為多選，請在各治療療程所處時期選項前分別劃“√”。孕早期指從妊娠開始到妊娠12周末；孕中期指從妊娠13周期到27周末；孕晚期指從妊娠28周起至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時指從臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束（胎兒胎盤娩出）。孕周計算方法同前所述。
是否規(guī)范治療：根據(jù)治療療程及間隔時間、治療藥物、持續(xù)時間及用藥劑量等綜合判斷。規(guī)范治療指梅毒感染孕婦在孕期接受了全程、足量的青霉素治療。在相應的選項前劃“√”。
用藥詳細信息：
第一個療程：填寫第一個療程開始用藥的孕周，在相應的藥物名稱前劃“√”，填寫持續(xù)用藥次（天）數(shù)以及用藥劑量。孕周計算同前所述。
第二個療程：填寫方法同第一個療程的填寫方法。
第三個療程：填寫方法同前所述。
三、梅毒檢測情況
孕產(chǎn)婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：填寫梅毒感染孕產(chǎn)婦在分娩前或孕晚期接受非梅毒螺旋體抗原血清學試驗的情況，請在相應的檢測方法前劃“√”。同時填寫所選檢測方法的滴度結(jié)果及檢測時間，具體說明同前。
所生嬰兒出生后非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：填寫梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒出生后接受非梅毒螺旋體抗原血清學試驗的情況，請在相應的檢測方法前劃“√”。同時填寫所選檢測方法的滴度結(jié)果及檢測時間，具體說明同前。
四、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童結(jié)局情況
姓 名：請?zhí)顚憙和男彰?，應與“出生醫(yī)學證明”的姓名一致。如果尚未取名，請描述為“感染孕產(chǎn)婦姓名+之子/女”。
性 別：請在相應性別前劃“√”。如果兩性畸形，選擇顯性的那個性別。
出生體重：請?zhí)顚懴鄳獢?shù)值，出生體重指嬰兒出生1小時內(nèi)的體重，單位為“克”。
出生身長：請?zhí)顚憢雰撼錾?/span>1小時內(nèi)的身長厘米數(shù)值。
隨訪情況：請在相應選項前劃“√”。如已失訪，請?zhí)顚懯гL原因。
存活情況：請在相應選項前劃“√”。如梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童已死亡，請?zhí)顚懰劳鲈蚣八劳鰰r間，要求填寫具體的年、月、日。
相關癥狀（多選）：請根據(jù)兒童家屬主訴及查體所見，在相應選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。
梅毒檢測結(jié)果：請在相應選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。
是否需要進行預防性治療：請在相應選項前劃“√”。兒童預防性治療指征：孕期未接受規(guī)范性治療（包括孕期未接受全程、足量的青霉素治療、非青霉素方案治療或在分娩前1個月內(nèi)才進行抗梅毒治療）的梅毒感染孕產(chǎn)婦所生的兒童；出生時梅毒螺旋體抗原血清學試驗和非梅毒螺旋體抗原血清學試驗均陽性，但后者滴度不高于母親分娩前滴度的4倍和沒有臨床表現(xiàn)的兒童。
是否接受預防性治療：請在相應選項前劃“√”。
兒童梅毒感染狀態(tài): 請在相應選項前劃“√”。如“排除梅毒感染”，跳至“是否進行先天梅毒治療”處。
診斷為先天梅毒的依據(jù)（多選）：請在相應選項前劃“√”。
診斷時間：請?zhí)顚懘_診兒童先天梅毒感染的具體時間。
是否進行先天梅毒治療：請在相應選項前劃“√”。
備 注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。
報告人及報告單位信息
報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。
報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。
聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。
填報日期：指填寫本結(jié)案登記卡的日期。