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大病保險(xiǎn)政策規(guī)定將細(xì)化 “保本微利”成關(guān)鍵(圖)
關(guān)鍵詞： 大病 保險(xiǎn)資金 保險(xiǎn)工作 保險(xiǎn)責(zé)任 保險(xiǎn)市場 保險(xiǎn)保障基金 保險(xiǎn)產(chǎn)品 保險(xiǎn)資本 保險(xiǎn)政策 政策環(huán)境
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繼發(fā)展改革委等六部委公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》之后，保監(jiān)會近日召開的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會傳遞出的消息稱，目前保監(jiān)會正在制定規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知和大病保險(xiǎn)示范產(chǎn)品，細(xì)化大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
分析認(rèn)為，保險(xiǎn)業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險(xiǎn)，最大程度上讓利于民；承辦公司要將大病保險(xiǎn)列入整體發(fā)展規(guī)劃，做長期服務(wù)的打算，確保大病保險(xiǎn)制度持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行。
——大病保險(xiǎn)為保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)提供新途徑
根據(jù)發(fā)展改革委等六部委此前聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦方式為向商業(yè)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)，這標(biāo)志著商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)首次得以在國家政策的鼓勵(lì)下進(jìn)軍城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域，從政策環(huán)境和制度層面為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)造了更大的發(fā)展空間。
根據(jù)《指導(dǎo)意見》，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過政府招標(biāo)選定。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
此外，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備多項(xiàng)基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
開展大病保險(xiǎn)是完善多層次醫(yī)保體系的重要舉措，標(biāo)志著我國醫(yī)保體系建設(shè)從實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關(guān)鍵一步。在政府主導(dǎo)的原則下，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)是重大體制機(jī)制創(chuàng)新，也為保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了新的途徑。
專家認(rèn)為，保險(xiǎn)業(yè)開展大病保險(xiǎn)可以提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約，有效降低診療成本；發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢、風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)勢、服務(wù)優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及財(cái)政承受能力相適應(yīng)的機(jī)制。
——保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)把握政策時(shí)機(jī)積極參與承辦大病保險(xiǎn)
事實(shí)上，在“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)陸續(xù)推出之后，各地不斷探索引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理和健康服務(wù)，涌現(xiàn)出了多種操作性強(qiáng)的試點(diǎn)經(jīng)營模式，例如陽光保險(xiǎn)的“襄陽模式”、中國人保的“湛江模式”、“太倉模式”等等。
2009年，襄陽市政府?dāng)M在全市實(shí)施城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)制度，一舉中標(biāo)的陽光保險(xiǎn)詳細(xì)制定了風(fēng)險(xiǎn)管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄陽市醫(yī)保局“合署辦公”，將“六個(gè)統(tǒng)一”作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)。
具體做法是，由襄陽當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金籌資每人20元，城鎮(zhèn)居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費(fèi)用超過3萬元，超出部分將由陽光保險(xiǎn)按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。
也就是說，患者出院時(shí)結(jié)算自費(fèi)部分，然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來進(jìn)行結(jié)算，3萬元之內(nèi)的其他部分由社保來承擔(dān)，3萬-9萬元部分由保險(xiǎn)公司來支付60%-65%?；颊卟辉傩枰约合刃袎|付，然后再跑醫(yī)保、跑商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷，一站式解決了補(bǔ)償問題。
2010年，陽光保險(xiǎn)協(xié)助襄陽市醫(yī)保管理部門建立了“二次補(bǔ)償”機(jī)制。也就是說，合理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后，個(gè)人支付超過1萬元的，保險(xiǎn)公司將再次對超出部分補(bǔ)償30%。目前“襄陽模式”大病保險(xiǎn)封頂是9萬元，未來有望逐步提高至15萬元。同時(shí)，“襄陽模式”還啟動(dòng)了盈利的調(diào)節(jié)機(jī)制，將大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外保障。
陽光保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，大病保險(xiǎn)新政為“襄陽模式”進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)、不斷推廣迎來了契機(jī)。為此，陽光保險(xiǎn)也在制訂大病保險(xiǎn)新規(guī)劃，并將研究覆蓋面更廣的保障方案，以打開參與“新農(nóng)合”大病保險(xiǎn)的新局面。
中國人保集團(tuán)董事長吳焰也表示，中國人保將把握政策出臺的有利時(shí)機(jī)，發(fā)揮專業(yè)和機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢，繼續(xù)積極參與承辦大病保險(xiǎn)，推動(dòng)大病保險(xiǎn)健康有序發(fā)展。
——大病保險(xiǎn)政策將細(xì)化 “保本微利”成關(guān)鍵
由于大病保險(xiǎn)在我國還是一個(gè)新生事物，具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長、風(fēng)險(xiǎn)管理復(fù)雜等特點(diǎn)，這對保險(xiǎn)業(yè)專業(yè)水平、風(fēng)險(xiǎn)控制、服務(wù)能力等都提出了很高要求。
為此，保監(jiān)會主席項(xiàng)俊波指出，要加大產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新力度，協(xié)助政府?dāng)M定科學(xué)合理的大病保障方案；要完善大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算技術(shù)、償付能力管理、資產(chǎn)負(fù)債匹配管理和消費(fèi)者利益保護(hù)等方面形成相互配套的機(jī)制；要改進(jìn)和完善服務(wù)流程，簡化報(bào)銷手續(xù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)；要積極開發(fā)多樣化保險(xiǎn)產(chǎn)品，進(jìn)一步擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的領(lǐng)域和范圍。
目前，保監(jiān)會正在制定規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知和大病保險(xiǎn)示范產(chǎn)品，細(xì)化大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，在各地政府依據(jù)實(shí)際情況制訂細(xì)則的過程中，或?qū)⑸婕叭绾闻c保險(xiǎn)公司確定保障方案、醫(yī)?；鸾Y(jié)余多少、用來購買商業(yè)保險(xiǎn)的資金占比多大等等問題。
連日來，保監(jiān)會有關(guān)負(fù)責(zé)人在公開場合多次強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險(xiǎn)，盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。有業(yè)內(nèi)人士表示，大病保險(xiǎn)如何讓保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)“保本微利”，避免像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣陷入虧損困局，將決定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的深度和廣度。如何合理確定各地保費(fèi)，既讓老百姓交得起，又能保證保險(xiǎn)公司的積極性，成為各地政府推行這一政策所面臨的主要問題。
項(xiàng)俊波表示，保監(jiān)會將適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、保險(xiǎn)保障基金，調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)要遵循科學(xué)定價(jià)、審慎定價(jià)原則，合理設(shè)定利潤上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。逐步形成合理的利益激勵(lì)和約束機(jī)制，保障大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行。
與此同時(shí)，監(jiān)管部門要加強(qiáng)對開展大病保險(xiǎn)的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)管，促進(jìn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)范發(fā)展；嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從嚴(yán)把好大病保險(xiǎn)市場準(zhǔn)入關(guān)，堅(jiān)決杜絕隨意進(jìn)出和短期行為。
專家認(rèn)為，參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司必須將大病保險(xiǎn)列入自身的整體發(fā)展規(guī)劃，要有意愿、有能力進(jìn)行長期服務(wù)。大病保險(xiǎn)要引入市場機(jī)制，通過競爭降低承辦費(fèi)用和管理成本。承辦公司應(yīng)降低管理成本、合理分?jǐn)傎M(fèi)用，盡可能提高保障水平，充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)資金的效用。(記者 王文帥 吳雨)