中小企業(yè)公共服務(wù)平臺項目資金申請表

一、平臺建設(shè)（運(yùn)營）單位基本情況

機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）

成立日期

注冊地址

法定代表人

經(jīng)營范圍

機(jī)構(gòu)網(wǎng)址
（如有）

注冊資本        
（     ）
萬元                                                        

主要投資方名稱

投資金額（萬元）

投資比例（％）

總資產(chǎn)        
（     ）
萬元 

服務(wù)設(shè)施、軟件占總資產(chǎn)的      ％
其中：儀器設(shè)備：         臺（套），占總資產(chǎn)的      ％
場地情況：自有   ㎡，租用     ㎡。

年度

營業(yè)收入

利潤總額

上繳稅金

從業(yè)人數(shù)

其中：大專以上及中級以上人數(shù)

2011年

2010年

2009年

聯(lián)系方式

聯(lián)系人

聯(lián)系電話
（手機(jī)及座機(jī)）

傳真

電子郵箱

二、平臺基本情況

平臺名稱

平臺類別

□綜合類平臺   □專業(yè)類平臺

平臺性質(zhì)

□市級政府主導(dǎo)建設(shè)
□區(qū)縣政府主導(dǎo)建設(shè)
□社會資金投資建設(shè)

平臺認(rèn)定時間

年     月     日

平臺服務(wù)范圍

□全市      □____________區(qū)(縣)    □______________開發(fā)區(qū)（園區(qū)、孵化器）
□其他(請注明）_______________________________________

平臺主要服務(wù)職能

獲得專業(yè)服務(wù)資質(zhì)(資格)情況

主要合作
資源

是否認(rèn)定為國家級平臺

□是       □否

認(rèn)定時間

年     月     日

獲得政府支持情況

三、平臺項目情況

項目名稱

建設(shè)內(nèi)容
（建設(shè)項目填寫）

1、設(shè)備購置：    臺（套），計劃投資    萬元，實(shí)際已完成投資    萬元，占總投資    %；
2、軟件開發(fā)或購置：購置    套，開發(fā)    套，計劃投資    萬元，實(shí)際已完成投資    萬元，占總投資    %；
3、場地改擴(kuò)建：    ㎡，計劃投資    萬元，實(shí)際已完成投資    萬元，占總投資    %
4、工程建設(shè)其他費(fèi)用：計劃投資    萬元，實(shí)際已完成投資    萬元，占總投資    %

其他支出（符合申報條件的填寫）

1、服務(wù)場地租賃面積：  ㎡，租賃標(biāo)準(zhǔn)：  元/天/平米，年租賃費(fèi)用：  元
2、專項服務(wù)周期：       ，服務(wù)經(jīng)費(fèi)支出：     萬元，其中：咨詢費(fèi)    萬元，會議費(fèi)    萬元，專家費(fèi)   萬元，其他    萬元。

資金來源

自有資金

            萬元

銀行融資

            萬元

其他資金

            萬元

項目（計劃）開始時間

年    月    日

項目（計劃）結(jié)束時間

年    月    日

項目（預(yù)期）效益情況

 申報日期：     年    月    日