學(xué)生

姓名

性別

出生

年月

民族

專業(yè)

□涉農(nóng)?? □非涉農(nóng)

年級

班級

入學(xué)

時間

家庭成員情況

姓? 名

年齡

與本人

關(guān)系

工作或?qū)W習(xí)單位

家庭經(jīng)濟(jì)狀況

戶籍所在地

□農(nóng)村

□縣鎮(zhèn)

□縣城

□城市

主要

收入來源

家庭住址

郵編

聯(lián)系電話

家庭人口總數(shù)

家庭

年收入

人均

年收入

申請助學(xué)金的主要理由

?????? ??????????申請人簽名：??? 　? 家長簽名：　　　

?????????? 年　　月　　日

班級審核意見

????????????? 班主任：　　　 簽字　????????????

??????????? 年　　月　　日

學(xué)校審核意見

負(fù)責(zé)人：　　　公章　???????????????

年　　月　　日

同級資助部門公示結(jié)果

負(fù)責(zé)人：　　　公章　???????????????

年　　月　　日