姚建紅：“大病保險”旨在防止家庭災難性醫(yī)療支出
|
|
中國網(wǎng): 近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，要求要全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險。這份《意見》究竟包含了怎樣的內(nèi)容，《意見》的出臺又會給民眾的醫(yī)保帶來怎樣的改變？中國訪談特別邀請國務(wù)院醫(yī)改辦副司長姚建紅，為網(wǎng)友們解答。
中國網(wǎng): 非常感謝姚司長您接受我們的采訪。國務(wù)院辦公廳于本月初印發(fā)了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，請您先為廣大網(wǎng)友們介紹一下這個《意見》的主要內(nèi)容，有哪些新提出又特別重要的內(nèi)容呢？
姚建紅: 2012年國家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會印發(fā)文件，要求在全國開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。這項工作應(yīng)該說整體進展是比較順利的，到目前為止全國31個省份都開展了不同程度的試點工作。但因為我們?nèi)嗣袢罕娫诳床∵^程當中還有新的問題，新的情況，比如說出現(xiàn)一些沖擊道德底線等現(xiàn)象的發(fā)生，國務(wù)院領(lǐng)導同志非常重視，在今年的政府工作報告當中，明確要求在全國全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險。根據(jù)這個要求，國務(wù)院醫(yī)改辦會同有關(guān)部門研究制訂了有關(guān)文件。今年7月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了57號文，也就是《全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》。
這個文件主要是包括幾個方面的內(nèi)容：
姚建紅: 第一，明確提出我們的工作目標。這個目標就是兩句話。一是到2015年底城鄉(xiāng)居民大病保險要覆蓋所有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，包括參加“新農(nóng)合”，參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的，都要參加大病保險。二是到2017年，要建立比較完善的大病保險制度，進一步減輕人民群眾看病就醫(yī)的負擔，特別是看大病的負擔，這是第一個方面主要內(nèi)容。
第二，形成穩(wěn)定的籌資機制。大病保險所需要的錢主要是來自于基本醫(yī)保資金，那么就是主要從醫(yī)保資金結(jié)余當中提取一定的比例或者額度作為大病保險資金。如果沒有結(jié)余的，就從當年醫(yī)保資金當中提取一定比例或者額度作為大病保險資金。
第三，規(guī)范大病保險的管理、經(jīng)辦和服務(wù)。文件提出，大病保險原則上由我們商業(yè)保險機構(gòu)承辦，也希望他們商業(yè)保險機構(gòu)按照“保本微利、收支平衡”的原則來經(jīng)辦和承辦相關(guān)的大病保險服務(wù)。
第四，要進一步規(guī)范我們的各項管理和服務(wù)行為。包括要嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長，也要規(guī)范我們大病保險承辦機構(gòu)的服務(wù)行為。
第五，要強化我們的組織實施，地方各級黨委、政府、有關(guān)部門要高度重視這項工作，確保在今年年底前全面推開覆蓋所有的城鄉(xiāng)居民大病保險的參保人。按照我們的要求，今年年底前，這項工作推開以后，大病保險的支付比例要超過50%，這個文件大概就是這些方面的主要內(nèi)容。
中國網(wǎng): 剛剛我們是從宏觀方面去解讀了這樣一個意見。大家比起宏觀方面可能更關(guān)注跟自己相關(guān)的內(nèi)容。能否請姚司長用更加通俗化的表達方式為我們解釋一下“大病保險”它的保障對象、保障標準、保障范圍和水平分別是什么呢？
姚建紅: 根據(jù)文件規(guī)定，保障對象主要就是我們城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，實際就是兩部分人群。第一部分是廣大農(nóng)村的，他主要參加了“新農(nóng)合”制度，“新農(nóng)合”制度是我們國家2003年開始試點的，到目前為止應(yīng)該說覆蓋了所有的農(nóng)村居民。第二部分是參加我們城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，主要是我們城市當中沒有工作的，無固定人群，主要參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。根據(jù)我們統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在2014年底，參加“新農(nóng)合”，參加居民醫(yī)保的大數(shù)是10.7億，這10.7億老百姓只要參加了“新農(nóng)合”和居民醫(yī)保就自動參加了大病保險。因為它的經(jīng)費主要是來源于我們城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)費，這是關(guān)于保障對象是這么規(guī)定的。
第二，保障的標準。根據(jù)我們這個文件規(guī)定，大病保險主要是我們城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)保報銷之后如果他還支付的費用超過高額醫(yī)療費用，那么這個錢就進入大病保險階段，由大病保險來給予報銷。高額醫(yī)療費用主要是在一個年度里頭他自己支付的合規(guī)醫(yī)療費用的比例或者數(shù)額超過了上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，那么就由我們大病保險來進行相應(yīng)的支付。剛才我講了，它支付的比例要超過50%以上。
第三，關(guān)于我們保障水平。因為我們國家比較大，各個地方經(jīng)濟發(fā)展水平，大病保險的發(fā)生率，以及醫(yī)保處置水平、管理能力，以及醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平、條件都有比較大的差異。所以，這次文件就規(guī)定，由各個省來規(guī)定我們具體的合規(guī)醫(yī)療費用的報銷范圍和比例。這個權(quán)力主要是下放給地方的，國家只是出個指導性意見，也出個目標。這個目標就是我剛才反復講的，它的報銷比例要超過50%以上，要防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出。在這個目標之下，各個省來規(guī)定具體的報銷的合規(guī)醫(yī)療費用的范圍和標準。
中國網(wǎng): 剛剛我們也提到，這個《意見》的出臺是想有效解決民眾“因病致貧、因病返貧”的問題，然而在這樣的《意見》中并沒有直接提高看病的報銷比例，而是提煉出“大病”這個概念，形成了一個新的“大病保險”制度。這么做是出于什么考慮呢？
姚建紅: 我們這個文件說“大病”，它沒有具體的病種，比如白血病還是肺癌還是胃癌，它不是個病種的概念。這個病是從費用角度來作為切入點來評判的。主要的目的是，如果從費用這個角度來講，它更加有利公平一些，如果從病種角度來講可能某種程度上有一定的不公平。所以，這次文件在我們總結(jié)前一段大病保險試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上就提出來以高額醫(yī)療費用作為我們大病醫(yī)療保險的評判標準，而不是從一個具體病種來作為評判標準。可能有的同志也知道，我們前幾年原衛(wèi)生部和現(xiàn)在國家衛(wèi)生計生委曾經(jīng)在新農(nóng)合推進一部分大病，它能夠報銷比例更高一些。目前從整個國家層面有22個病，這個病按照我們文件規(guī)定，“新農(nóng)合”重大疾病以病種作為范本，也要逐步向大病保險過渡。那么也就是說原來搞的是病種作為評判標準，逐步要向以費用這個評判標準過渡。當然，這個過渡也希望各個地方平穩(wěn)過渡，目前也沒有要求現(xiàn)在或者很快過渡，希望各個地方能夠從自己情況出發(fā)，能夠?qū)崿F(xiàn)平穩(wěn)過渡?？偟哪康氖遣灰獪p少老百姓的報銷待遇，不要對群眾帶來比較大的震動和沖擊。
中國網(wǎng): 這個《意見》從2012年提出到現(xiàn)在，經(jīng)歷了3年，中間廣泛征集了意見，也開展了試點工作。能否請姚司長為我們大家介紹一下試點工作的展開情況呢？
姚建紅: 這項工作是從2012年8月份開始啟動的，到現(xiàn)在已經(jīng)將近過了3年的時間，應(yīng)該說過去的三年里全國各個地方都開展了相關(guān)試點工作。我們31個省都發(fā)了文件，做了部署，也開展了試點工作，老百姓也開始獲得了好處。應(yīng)該說在很多方面積累了比較好的經(jīng)驗。比如說我們怎么樣形成穩(wěn)定的籌資機制，在各個地方都有好的經(jīng)驗，又比如說我們怎么樣提高統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，也積累了比較好的經(jīng)驗。
比如說河南省人口比較多，參加“新農(nóng)合”的人很多，他們就提出，從去年10月1號開始，“新農(nóng)合”施行全省統(tǒng)籌。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，實行大病保險的從今年1月1號開始也實行全省統(tǒng)籌。那么在河南這么一個人口大省，它在“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保當中開展大病保險都已經(jīng)實現(xiàn)了全省統(tǒng)籌。
又比如江蘇太倉，它做得比較早，在數(shù)年前就開展了大病保險工作。他們在比較早的過程當中就引入商業(yè)保險機構(gòu)，發(fā)揮了商業(yè)保險的專業(yè)優(yōu)勢，在控制醫(yī)療費用，服務(wù)人民群眾方面應(yīng)該說還是做了不少的工作。
又比如青海省是我們國家西部一個相對不發(fā)達省份，他們很早就做到了以省為單位來統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民一個待遇，這樣讓我們城鄉(xiāng)居民都有比較好的公平性。
中國網(wǎng): 剛才姚司長您也提到，在全國31個省市不同地區(qū)都出臺了不同的地方政策，其中對于“合規(guī)范圍”的界定也有所不同，這樣的“因地制宜”會存在什么樣的利弊？而國家又打算怎樣規(guī)范和統(tǒng)籌不同省市地區(qū)的監(jiān)管呢？
姚建紅: 剛才我講了，因為我們國家比較大，各個省醫(yī)保的籌資能力、經(jīng)濟發(fā)展水平、大病保險的發(fā)生概率以及他們的管理和服務(wù)能力方面有不同的差別。所以，這次文件就規(guī)定，我們一些重要的政策是國家出一些指導性的標準和要求，具體是由地方來規(guī)定的。舉兩個例子，第一，高額醫(yī)療費用標準是由各個省來規(guī)定，因為每個省的標準不一樣。第二，合規(guī)醫(yī)療費用到底多大范圍，有的大有的小，這也是各個地方來規(guī)定的。我認為，這樣可能照顧了大多數(shù)地方的實際情況，應(yīng)該說也符合我們國家現(xiàn)狀。
反過來講，我們有很多控制性或者約束性的要求，使得各個省能大體維持一致。剛才我強調(diào)的，這個文件最主要的目標是防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，這個目標是一致的。各個省可能籌資水平不一樣，管理能力不一樣，大病發(fā)生概率也不一樣，但無論是哪一種情況，它的最終目標是防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出。我們這個定義的提出應(yīng)該說借鑒了世界衛(wèi)生組織，一些國際組織的經(jīng)驗。他們也提出來，各個國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的目標是有效地防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出。
家庭災難性支出就是指一個家庭當中用于醫(yī)療的支出占整個家庭可支配收入比例超過40%，如果超過40%就說明這個家庭可能發(fā)生災難性支出了。我們這次文件就提出來，我們大病保險的目標是為了有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出。這樣就反推各個地方都應(yīng)該以這個目標作為導向，來制定他們相應(yīng)的政策。所以，從國家角度來講是有個指導性的要求。
中國網(wǎng): 聊完了政策，我們就來說說老百姓最關(guān)心的“錢”的問題。剛才您提到“大病保險”的資金不需要再重新繳納，那么《意見》出臺之后，個人與政府的醫(yī)保支出會不會發(fā)生變化？分別會發(fā)生什么樣的變化呢？
姚建紅: 按照我們文件規(guī)定，大病保險是我們基本醫(yī)保制度的組成部分。什么意思呢？就是這個錢它不是國家立馬再給錢來建立大病保險制度，而是從醫(yī)保基金當中抽取一定比例或者額度作為大病保險資金，這是第一層含義。
第二層含義，我們文件也明確提出來，因為有的地方醫(yī)保資金有結(jié)余。如果有結(jié)余，首先就從結(jié)余當中提取一定比例或者額度作為大病保險資金。
第三層意思，如果說沒有結(jié)余，就會從我們醫(yī)?；I集的資金當中抽取一定比例或者額度作為大病保險資金。
前段時間，我們在制訂文件過程當中，有關(guān)部門也做過測算。我們今年2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府人均籌資要增加60元，個人繳費要增加30元，也就是說整個今年新增資金要超過90元。去年我們整個國家大體上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資是410元，加上90元也就是到500元。今年在500元當中提取一定比例或額度作為大病保險資金，有關(guān)部門做過測算應(yīng)該是沒有問題的。到年底之前應(yīng)該能確保我們在全國各個省份全面推開大病保險制度，在資金上應(yīng)該是沒有問題。
中國網(wǎng): 可能很多人在談起“報銷”這個話題的時候，最頭疼的就是報銷方式和手續(xù)的問題。“大病醫(yī)?！闭叩某雠_，會不會使原本就不太順利的報銷過程變得更加崎嶇和漫長呢？這個醫(yī)?？梢院推胀ㄡt(yī)保一起報銷嗎？
姚建紅: 國家總的原則是便民、惠民、為民、利民，很多地方也做了很好的實踐。比如我剛才講的青海省就實行“一站式”報銷，老百姓就不用多次跑腿，跑腿的是政府部門，減少老百姓的跑腿，這是第一個方面的。
第二，這次文件提出來，減少老百姓跑腿最核心的，是政府部門之間要加強協(xié)作，這是個非常重要的環(huán)節(jié)。這些部門也包括有關(guān)的醫(yī)保主管部門，醫(yī)療機構(gòu)主管部門乃至于醫(yī)療機構(gòu)，他們之間最核心的是要信息互通。所以，這次文件專門提出來，在與大病保險有關(guān)的各個部門和單位之間要加強信息共享，通過信息共享的方式能夠最大程度地減少老百姓跑腿的負擔。這方面，我相信隨著我們文件的逐步實施，加上我們基層的創(chuàng)造、發(fā)揮和應(yīng)用，肯定會有比較大的進步。特別是現(xiàn)在隨著我們醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)、信息系統(tǒng)的不斷發(fā)達和完善，應(yīng)該說也為我們大病保險的順利推行，也為減少老百姓的跑腿負擔奠定了比較好的工作基礎(chǔ)。
另外，需要說明的是，可能我們大病保險不同于傳統(tǒng)意義上的基本醫(yī)保報銷?；踞t(yī)保就是我參加了“新農(nóng)合”，我看一次病就報銷一次，這個相對比較容易一些。主要是我們醫(yī)院采取“一站式”報銷，就是醫(yī)院直接給你報銷，事后由醫(yī)院和醫(yī)保部門結(jié)算，這個比較方便一些。因為按照我們現(xiàn)在文件規(guī)定，大病保險是以年度當中的資金比例，如果年度當中你超過一定標準，就進入大病保險負擔。所以，有可能他一次看病沒有達到標準，而需要兩次或者三次看病才能達到標準，這樣可能就不是一次就能解決問題。我們所認為的老百姓的多跑腿可能和制度設(shè)計也有一定的關(guān)系，這個本意是為了讓老百姓更好的獲得大病保險的優(yōu)惠。
中國網(wǎng): 姚司長，剛剛您也提到，這個《意見》是要求在2015年底前，使大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，而且要確保大病保險支付比例達到50%以上。這里就有兩個問題：第一，怎么能夠保證在今年年底前全面的覆蓋呢？第二，怎么理解“50%以上”這個報銷比例的概念呢？
姚建紅: 今年《政府工作報告》明確提出來，今年要全面推開大病保險，應(yīng)該說我們各級黨委政府也非常重視，各有關(guān)部門也非常重視。隨著國務(wù)院這個文件的下發(fā)，我相信在各級黨委政府的領(lǐng)導下，在各有關(guān)部門的推動下，在醫(yī)療機構(gòu)和參保人民群眾的大力支持下，應(yīng)該說全面推進這項工作問題不大。為什么這么說呢？我們是有信心的。根據(jù)我們的監(jiān)測數(shù)據(jù)，前一階段我們目前大病保險已經(jīng)覆蓋將近7個多億人口，大數(shù)快達到8億。剛才我們講了，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保這整個參保人數(shù)10.7億，大概還有3億左右人口要覆蓋.應(yīng)該說剩下還有將近幾個月時間，隨著我們新文件發(fā)布以后，各級黨委政府和有關(guān)部門加大工作力度，應(yīng)該能夠?qū)崿F(xiàn)這個目標。
關(guān)于50%，剛才我也反復強調(diào)和解釋這個50%。它就是指，如果這個患者在進入大病保險階段之后，他自己應(yīng)該承擔的合規(guī)醫(yī)療費用支付部分報銷50%以上。剛才講了，支付費用各個地方規(guī)定不一樣，有大有小，主要是各個地方政府自己來做出規(guī)定。所以，我相信隨著我們政策逐步實施，我們文件規(guī)定的是今年支付比例要達到50%以上，我相信有的地方會突破50%。根據(jù)我們前一段時間的檢測數(shù)據(jù)，我們?nèi)珖青l(xiāng)居民醫(yī)保，包括“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，它們的實際報銷比例超過50%。前一段我們開展的監(jiān)測結(jié)果也表明，大病保險在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”當中報銷比例又再增加了10%—15%個百分點。我們預計，再加上我們新增的，各個地方再加大支持力度，有可能實際報銷比例還會進一步增加。
中國網(wǎng): 最后一個問題是關(guān)乎時下同樣比較熱門的信息安全問題。我們看到，大病醫(yī)保是由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，實行單獨核算，怎樣確保參保人的信息及資金安全以及商業(yè)保險機構(gòu)的償付能力？針對這一方面，國家有關(guān)部門是否制定了相關(guān)的措施和預案呢？
姚建紅: 這個文件有明確規(guī)定。首先鼓勵我們政府部門和商業(yè)保險機構(gòu)之間實行信息共享，這個文件當中有明確規(guī)定，就是為了方便商業(yè)保險機構(gòu)承辦這項大病保險服務(wù)。第二，如果出現(xiàn)違規(guī)外泄，出現(xiàn)信息不安全事件，那么有關(guān)部門和有關(guān)單位是要承擔法律責任的，這也是有明確規(guī)定的。應(yīng)該說各個地方也做了很好的探索。比如我曾經(jīng)去江蘇太倉調(diào)研過，它的數(shù)據(jù)首先是在醫(yī)保部門主管，它和商業(yè)保險機構(gòu)是信息共享的。什么是信息共享呢？就是商業(yè)保險機構(gòu)需要的數(shù)據(jù)醫(yī)保部門都向它開放，不需要的數(shù)據(jù)就不需要向它開放，這樣就能有效地實現(xiàn)信息共享。
至于你剛才講的關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)償付能力的問題，應(yīng)該說文件當中也有明確規(guī)定。對于商業(yè)保險機構(gòu)來講，首先，商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦部門或醫(yī)保管理部門，或者政府有關(guān)部門要簽訂一個合同，合同要約定雙方的責、權(quán)、利，把有關(guān)的風險，有關(guān)具體因素都要在合同當中載明，這是第二個方面的要求。
第三，對商業(yè)保險機構(gòu)有專門要求，叫“保本微利”。它不是來從事純粹的盈利性活動，而是按照“保本微利”來控制它的盈虧率。所以，在文件當中明確有規(guī)定。比如說它出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，那么這個結(jié)余資金它是要返回我們城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金的，而不是說超過合同約定的結(jié)余它要揣到自己荷包里去，這個是不允許的。按照我們文件規(guī)定是必須返還到我們城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饚舢斨腥?。如果出現(xiàn)由于政策調(diào)整的原因造成虧損的，這種情況下就由我們城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)兩家分攤，具體分攤比例在合同當中載明。合同是他們各有關(guān)利益方來協(xié)商的結(jié)果，最后是在合同中載明具體分攤的比例。所以，這是多措并舉。
最后，就是很重要的監(jiān)控。政府有關(guān)部門，它包括人力資源社會保障部門、衛(wèi)生計生部門、還有行業(yè)監(jiān)管部門，實施有效監(jiān)控，從多方面努力能夠控制我們不安全事件的發(fā)生。
中國網(wǎng): 好的，非常感謝姚司長接受我們的采訪，謝謝！