倒逼醫(yī)院提質(zhì)控費增效 醫(yī)保支付方式改革全面推開

醫(yī)保支付改革進入“深水區(qū)”。日前，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱《計劃》；DRG為按疾病診斷相關(guān)分組付費；DIP為按病種分值付費），明確從2022年到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

業(yè)內(nèi)人士表示，2022年，醫(yī)保支付改革駛?cè)搿翱燔嚨馈保瑢⑦M一步推動醫(yī)院加強運行管理和成本控制，充分利用帶量采購騰出的空間，進一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)。但同時還需注意，實際操作中，存在一些非常規(guī)事件，對這種患者支付政策，還需進一步細(xì)化、完善，以促進醫(yī)療機構(gòu)真正提供高性價比的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)保支付改革向縱深推進

《計劃》表明，將加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。分階段、抓重點、階梯式推進改革工作，加快擴面步伐，建立完善機制，注重提質(zhì)增效。

根據(jù)《計劃》，在2019年至2021年試點基礎(chǔ)上，按2022年、2023年、2024年三年進度安排。以省（自治區(qū)、直轄市）為單位，分別啟動不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費，鼓勵以省（自治區(qū)、直轄市）為單位提前完成統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋任務(wù)。

具體到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，應(yīng)按照三年安排實現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋，每年進度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。病種入組率每年進度應(yīng)分別不低于70%、80%、90%，最終全面覆蓋（原則上達(dá)到90%）。

資料顯示，DRG是按照患者的患病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP是利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，醫(yī)保部門根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額確定每個病種的付費標(biāo)準(zhǔn)。這兩種改革都是通過打包定價的方式，促進醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變運行機制，促使醫(yī)療服務(wù)提供方主動控制成本，為參保群眾提供健康所需要的最適宜的服務(wù)。

2019年以來，國家醫(yī)保局先后啟動30個城市的DRG付費國家試點和71個城市的DIP付費國家試點。國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，試點三年以來，所有試點城市已經(jīng)全部進入實際付費，基本達(dá)到預(yù)期的效果，并推動醫(yī)保管理機制的深刻轉(zhuǎn)變，包括醫(yī)保付費從按項目付費向價值付費轉(zhuǎn)變、從最終買單向主動作為轉(zhuǎn)變、從單純的手工審核向大數(shù)據(jù)運用轉(zhuǎn)變、從粗放的供給側(cè)管理向精細(xì)的供給側(cè)管理轉(zhuǎn)變等。

日前，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃華波介紹，未來醫(yī)保部門將按照CHS-DRG/DIP支付方式改革未來三年行動計劃，著力完善一套規(guī)范成熟的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立一套適應(yīng)CHS-DRG/DIP變化的醫(yī)療機構(gòu)運營機制，打造一支素質(zhì)過硬的醫(yī)保專業(yè)化隊伍，不斷推進改革向縱深發(fā)展。

國家醫(yī)保局醫(yī)保事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文表示，支付方式改革的目的是為了提高醫(yī)保基金使用效能，用有限的醫(yī)保基金為參保人購買更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，同時激勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升控制成本的內(nèi)生動力，促進分級診療，讓醫(yī)保和醫(yī)療“相向而行”

整體“提速” 從數(shù)量付費到質(zhì)量付費

業(yè)內(nèi)人士表示，在新型支付方式下，醫(yī)院回歸功能定位，醫(yī)生回歸治療定位。醫(yī)院需要在節(jié)省成本的基礎(chǔ)上，提高診治水平、服務(wù)質(zhì)量，提升效率，才能收治更多患者，使利益最大化。醫(yī)生在醫(yī)院的績效規(guī)范下，需要通過提升技術(shù)來獲取更多報酬，放棄不必要的藥物、檢查，避免醫(yī)療資源的浪費。

國家醫(yī)保DRG技術(shù)指導(dǎo)組組長、北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心主任鄭杰此前表示，推行DRG后，對醫(yī)療機構(gòu)來說，原來靠量增收和擴張床位規(guī)模的時代結(jié)束了，將倒逼醫(yī)院進行提質(zhì)控費增效。醫(yī)保部門在考核醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，明確結(jié)余留用政策，合理超支分擔(dān)。因此醫(yī)療機構(gòu)將更關(guān)注藥品、耗材等成本管控，壓縮治療中的水分，實行更高效的管理模式。在這一過程中，患者也可以避免不必要的醫(yī)療支出。

以武漢市為例，武漢是第一批試點城市之一，全市所有二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)均被納入試點。2021年1月至10月，在全市病例組合數(shù)（CMI，DRG支付方式中的一個指標(biāo)）基本持平的情況下，次均費用從1月的14992元降至10月的13712元，住院次均費用降低9%。醫(yī)療機構(gòu)的收支結(jié)構(gòu)調(diào)整初顯，常見病、多發(fā)病收治比例明顯降低。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余由負(fù)轉(zhuǎn)正，扭轉(zhuǎn)了連續(xù)7年當(dāng)年出現(xiàn)缺口的趨勢，基金支出風(fēng)險得到初步化解。

有業(yè)內(nèi)人士表示，醫(yī)保支付的基礎(chǔ)是價格形成機制，因此支付方式改革本質(zhì)上是價格改革，要對醫(yī)療服務(wù)的計價單位、付費標(biāo)準(zhǔn)、支付時間和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等進行改革，其最終形成的醫(yī)療費用最大化地契合醫(yī)療服務(wù)成本。醫(yī)保支付改革最終目的是逐步轉(zhuǎn)變定點醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范化和合理化，降低或合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和費用，減少醫(yī)保基金浪費，使有限的醫(yī)保基金得到最高效使用。

上述人士表示，隨著人民群眾生活水平的不斷提高，看病就醫(yī)的剛性需求被逐漸釋放，它的缺陷也暴露地越來越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。這不僅造成醫(yī)療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。此前按項目付費，由于醫(yī)療存在嚴(yán)重的信息不對稱，很容易導(dǎo)致“過度消費”，例如部分醫(yī)療機構(gòu)傾向于過度醫(yī)療過度使用藥物，以及偏好使用加工昂貴的新技術(shù)、新材料、新藥品等，以致醫(yī)療費用不斷攀升。通過按病種或治療方式等多個分類確定付費區(qū)間，對醫(yī)療機構(gòu)有明確的引導(dǎo)。

2019年以來，國家醫(yī)保局先后啟動30個城市的DRG付費國家試點和71個城市的DIP付費國家試點。試點三年以來，所有試點城市已經(jīng)全部進入實際付費，基本達(dá)到預(yù)期效果，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保基金、參保群眾在不同程度上均有受益，初步達(dá)到共贏效果。

根據(jù)2019年到2021年統(tǒng)計顯示，30個試點城市，隨著整體醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，參保人員個人負(fù)擔(dān)有所減少。以北京市為例，應(yīng)用DRG的十年間，在居民消費價格指數(shù)（CPI）十年提高28.4%的情況下，住院每權(quán)重費用僅提高17.8%，參保人員個人負(fù)擔(dān)由33%下降至28%。同時，非必要住院明顯降低。

在各項政策聯(lián)合發(fā)力下，北京藥占比由38.8%降至24.2%，與此同時，與之對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費用由30.6%提升至36%。與之相對應(yīng)的，醫(yī)院也獲得了相應(yīng)的盈余資金。例如配套集中帶量采購政策推出FM19冠脈支架植入DRG付費后，2021年前8月，北京相關(guān)醫(yī)院實現(xiàn)差額盈余3.4億元。

地方醫(yī)保支付改革已提上日程

為推進醫(yī)保支付方式改革，推動改革向縱深發(fā)展，在提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平上充分發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。在各地自愿申報和評估的基礎(chǔ)上，相關(guān)部門確定了DRG/DIP示范點城市，要求示范城市應(yīng)聚焦抓擴面、建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同等各項重點任務(wù)，加大改革創(chuàng)新力度，不斷推進支付方式改革向縱深發(fā)展。著力在實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)院、病種全覆蓋，著力在落實國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和工作機制，著力在提高專業(yè)能力和信息化水平，著力在促進DRG/DIP改革在醫(yī)療機構(gòu)順利落地方面率先取得明顯進展。要同步完善總額預(yù)算管理、協(xié)議管理、付費審核、月度預(yù)結(jié)算和年度清算等相關(guān)工作制度。同時，積極開展績效評價、成效評估和風(fēng)險評估，深入研究改革中遇到的新問題、新情況，及時總結(jié)改革成效，耐心傳授工作經(jīng)驗。

我國已有多地安排加速推進相關(guān)改革。甘肅省政府辦公廳日前印發(fā)《甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，深化醫(yī)保支付方式改革。全面實行總額控制下按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，全面推行DRG和DIP付費。到2025年，DRG付費和DIP付費的醫(yī)保基金占全部符合條件的住院醫(yī)保基金支出的比例達(dá)到70%。開展門診支付方式改革，探索開展中醫(yī)適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革，開展醫(yī)保支付方式改革績效評估。

《四川省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》指出，完善多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算管理辦法，推動實施區(qū)域性醫(yī)保基金總額控制，逐步實現(xiàn)以按病種付費為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。 推進DRG付費、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費改革，并對中醫(yī)藥醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)整系數(shù)進行傾斜支持。推進實行醫(yī)療康復(fù)、安寧療護、慢性精神疾病等長期住院及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合住院、家庭病床等按床日付費。 逐步完善家庭醫(yī)生醫(yī)保簽約服務(wù)包政策，實行按人頭付費。完善符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付政策，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄，推行按中醫(yī)療效價值付費、中西醫(yī)同病同效同價。推進緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保管理改革，健全考核管理和激勵機制，對符合條件的醫(yī)共體實行“一個總額付費、結(jié)余留用、超支不補” 的醫(yī)保管理。

《山西省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》顯示，山西省已全面實施醫(yī)保定點醫(yī)院總額預(yù)算管理，建立“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制，支付方式改革進一步深化。下一步將完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，推進區(qū)域醫(yī)療保障基金總額預(yù)算點數(shù)法，全面實施按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。加快推進DRG付費試點，到2025年底前實現(xiàn)省內(nèi)全覆蓋（中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)暫不參與）。積極探索適合中醫(yī)特點的醫(yī)保支付方式，鼓勵引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。持續(xù)推進陽泉市國家區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）試點改革。探索制定點數(shù)法與地區(qū)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理、按床日付費、按人頭付費等技術(shù)規(guī)范，提高支付方式標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。

浙江省方面指出，建立健全談判機制，完善縣域醫(yī)共體總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付機制，更好發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用，激發(fā)縣域醫(yī)共體內(nèi)生動力全面實施住院費用DRGs點數(shù)付費，持續(xù)完善全省統(tǒng)一的DRGs分組方案和付費規(guī)則，強化價值規(guī)律在支付方式改革中的作用，實現(xiàn)同病同效同價。穩(wěn)步推進全省門診支付方式改革，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進門診費用按人頭付費，探索總額預(yù)算下門診費用按人頭包干結(jié)合APG點數(shù)法付費，形成醫(yī)保支付方式改革閉環(huán)。（記者 梁倩）