從上世紀(jì)50年代的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療到如今的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，作為全球規(guī)模最大的單項(xiàng)社會保障項(xiàng)目，我國農(nóng)民醫(yī)保制度日趨完善
農(nóng)村合作醫(yī)療 五十年的變遷――湖南省花垣縣調(diào)查
李仕權(quán) 制
編者按：黨的十七大報(bào)告提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的新要求，并強(qiáng)調(diào)建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度要“以農(nóng)村為重點(diǎn)”。２００３年開始建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到今年9月底已覆蓋了全國８5％以上的縣（市、區(qū)），為全國農(nóng)民提供基本醫(yī)療保障。新中國成立以來，黨和政府始終關(guān)心農(nóng)民健康。由于歷史原因，從上世紀(jì)５０年代到９０年代后期，農(nóng)村合作醫(yī)療兩起兩落，其半個世紀(jì)的變遷，折射出我國農(nóng)民醫(yī)保制度趨于完善的發(fā)展脈絡(luò)。
日前，記者走進(jìn)湖南省花垣縣進(jìn)行了深入采訪調(diào)查，解剖“麻雀”，呈現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我國的演進(jìn)歷程。
在城鄉(xiāng)二元分割的背景下，農(nóng)民的醫(yī)療保障一直是一個沉重的話題。
始于上世紀(jì)５０年代的農(nóng)村合作醫(yī)療始終是這一話題的主線，該制度歷經(jīng)半個多世紀(jì)，幾經(jīng)起落。直到２００３年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中華大地的田間地頭展開。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）新在何處？在推動科學(xué)發(fā)展、促進(jìn)社會和諧的今天，其地位和作用如何？面對農(nóng)民的期待，這一制度還存在什么問題？
湖南省花垣縣因沈從文筆下的《邊城》聞名，卻是貧困山區(qū)，近八成人口是農(nóng)民。農(nóng)村合作醫(yī)療在這里的變遷，可視為該制度在我國農(nóng)村演進(jìn)的一個縮影。日前，記者走進(jìn)花垣縣調(diào)查。
農(nóng)民兄弟敢看病了
農(nóng)村衛(wèi)生被激活了
今年２月，花垣縣排碧鄉(xiāng)板栗村村民隆玉關(guān)在長沙湘雅醫(yī)院，面對小兒子治療先天性心臟病的４萬多元清單時，一度陷于絕望。
如今，隆玉關(guān)指著快滿周歲的兒子說，沒想到新農(nóng)合給報(bào)了１萬多元?！板X都是借的”，他說，如果沒有報(bào)的這筆錢，孩子如何繼續(xù)治還費(fèi)思量呢。孩子要定期復(fù)查，新農(nóng)合還每年報(bào)１０００元，“為我們想得周全啊”。
“看得起病了”，村醫(yī)吳正畢說，以前村民即便得了大病，大多只到村衛(wèi)生室拿點(diǎn)藥扛扛，很少外出就醫(yī)，“看不起”。這在排碧鄉(xiāng)衛(wèi)生院得到證實(shí)，院長麻明芝指著計(jì)算機(jī)上近兩月來就醫(yī)的參合農(nóng)民清單說，現(xiàn)在２２張病床都不夠用，以前，床位都空著。
花垣縣新農(nóng)合對農(nóng)民住院費(fèi)用，按鄉(xiāng)、縣、省以上三級分別報(bào)銷６０％、５０％、３０％。雖然屬低水平、廣覆蓋，但健康保障的效果明顯。花垣縣合作醫(yī)療管理局局長石國強(qiáng)說，“從不敢去醫(yī)院到敢去醫(yī)院”，使農(nóng)民患病之初就得到及時治療，不僅有效緩解因病致貧或返貧現(xiàn)象，也極大保護(hù)了農(nóng)民勞動生產(chǎn)力，促進(jìn)了社會公平，保障了社會穩(wěn)定。
而在花垣縣縣委書記宛慶豐的心里，新農(nóng)合的好處遠(yuǎn)不止上面那些，那是“百姓得實(shí)惠，政府得民心，衛(wèi)生得發(fā)展”。
曾經(jīng)一段時期，當(dāng)征稅收費(fèi)成為基層政府的工作重心，其公信力降到一個低點(diǎn)時，２００３年起開始的新農(nóng)合讓農(nóng)民恢復(fù)起對政府的信賴。
“以前我們干部怕見老鄉(xiāng)，老鄉(xiāng)怕見我們?，F(xiàn)在，好多老鄉(xiāng)還經(jīng)常來串門呢?！钡蓝l(xiāng)黨委書記吳興勇說，新農(nóng)合加上取消農(nóng)業(yè)稅，不僅密切了干群關(guān)系，也解放了我們基層干部，集中精力搞新農(nóng)村建設(shè)。
更重要的是，新農(nóng)合“一棋”激活農(nóng)村衛(wèi)生全局。
花垣縣同全國其他地方一樣，上世紀(jì)８０年代，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的解體，失去依托的鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陷入困境，農(nóng)村公共衛(wèi)生削弱，醫(yī)藥費(fèi)用上漲，農(nóng)民對看病難、看病貴反映強(qiáng)烈。農(nóng)村衛(wèi)生工作成為制約“三農(nóng)”工作的短板。
新農(nóng)合成了有力的抓手。先要讓參合農(nóng)民“有地方看病”，原已啟動的鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)加大力度，政府投入到位。在道二鄉(xiāng)，已啟用的新衛(wèi)生院基本醫(yī)療設(shè)備齊全，前后兩棟小樓，與周邊局促的舊房對比鮮明。而不遠(yuǎn)處的鄉(xiāng)政府，尚住在破舊的二層平板房內(nèi)。
“有地方看病”還要“看得好病”。農(nóng)村公共衛(wèi)生設(shè)專人，鄉(xiāng)村醫(yī)生能力培訓(xùn)空前強(qiáng)化，每年補(bǔ)助村醫(yī)１０００元解決其基本困難。吳正畢說，這幾年參加上面組織的培訓(xùn)次數(shù)明顯多了，每次都帶回“簡單、有效的中西醫(yī)實(shí)用技術(shù)，老鄉(xiāng)很歡迎”。麻明芝說，縣里醫(yī)生經(jīng)常下鄉(xiāng)來，“縣鄉(xiāng)村醫(yī)療體系資源得到整合”。
傳統(tǒng)合作醫(yī)療水平低
新農(nóng)合群眾基本滿意
新農(nóng)合的“新”，來自于傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療。
從上世紀(jì)５０年代起，在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作化的基礎(chǔ)上，農(nóng)村合作醫(yī)療在全國漸成燎原之勢。1956年，花垣縣開始推行，到１９６８年，該縣道二公社（現(xiàn)道二鄉(xiāng)）１１個大隊(duì)（村）全部辦起合作醫(yī)療，成為當(dāng)時的“典型”。很快，“合作醫(yī)療全縣一片紅”。
然而，在排碧鄉(xiāng)巖羅村老村醫(yī)楊再立印象中，那時的合作醫(yī)療“水平低”。合作醫(yī)療多以大隊(duì)為單位，每人每年交０．５到１元。資金來源實(shí)行社員個人交一點(diǎn)，集體公益金提一點(diǎn)，采種制中草藥積累一點(diǎn)。盡管統(tǒng)籌層次和籌資標(biāo)準(zhǔn)很低，但在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低、農(nóng)民醫(yī)療需求低的背景下，一定程度上緩解了農(nóng)民看病吃藥問題。
然而，由于沒有政府制度化的組織和財(cái)政支持，靠農(nóng)民自發(fā)的合作醫(yī)療迅即陷入籌資難，制度鞏固、發(fā)展、提高更難。１９７９年后，農(nóng)村生產(chǎn)責(zé)任制推行，集體經(jīng)濟(jì)不復(fù)存在，曾被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一范例”的合作醫(yī)療瀕臨解體。到１９８５年，全國農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率降至５％。
“傳統(tǒng)合作醫(yī)療的問題，是缺乏財(cái)政支持?！痹J(rèn)真調(diào)研過農(nóng)村合作醫(yī)療的中央黨校社會學(xué)教授向春玲認(rèn)為。
上世紀(jì) ９０年代后期，農(nóng)民看病難、看病貴呼聲強(qiáng)烈，衛(wèi)生部要求各地重辦農(nóng)村合作醫(yī)療。然而，由于籌資、運(yùn)行等基本模式仍延續(xù)以往，情況雖有所好轉(zhuǎn)，但并未有根本改觀。到１９９７年底，全國農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率僅占全國行政村的１７％，參合農(nóng)民不到１０％，且年度增長不到２％，原有意圖沒有實(shí)現(xiàn)。各地的意見反饋到高層，如何保證合作醫(yī)療的“可持續(xù)性”成為關(guān)注重點(diǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步浮出水面。
２００３年１月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》，要求各地選兩到三個縣（市）先行試點(diǎn)，再逐步推開。
花垣縣作為湖南省３個試點(diǎn)縣之一，被列入全國首批試點(diǎn)范圍，當(dāng)年８月１日啟動運(yùn)行。第一年度，在１５％農(nóng)民外出打工的情況下，１７萬農(nóng)民參合，全縣參合率達(dá)７４％。２００５年，上升到７８％。２００６年，政府給農(nóng)民補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)１００％。截至目前，新農(nóng)合運(yùn)行順暢，資金安全，補(bǔ)償?shù)轿?，調(diào)查顯示農(nóng)民基本滿意。新農(nóng)合初步顯示良好的“持續(xù)性發(fā)展”預(yù)期。
“持續(xù)性的保證，有賴于新農(nóng)合區(qū)別于傳統(tǒng)合作醫(yī)療的五個‘新’上。”向春玲認(rèn)為。
一、新農(nóng)合是政府主導(dǎo)下的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。而傳統(tǒng)合作醫(yī)療主要靠鄉(xiāng)村集體自行組織。
二、政府投入占大頭的新農(nóng)合資金來源穩(wěn)定。而傳統(tǒng)合作醫(yī)療資金，主要靠個人繳納和集體經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，政府財(cái)政不負(fù)籌資責(zé)任。
三、新農(nóng)合以“大病統(tǒng)籌”為主，兼顧門診，重點(diǎn)解決農(nóng)民因大病致貧、返貧問題。傳統(tǒng)合作醫(yī)療主要解決小傷小病，抗風(fēng)險能力差。
四、新農(nóng)合以縣為單位統(tǒng)籌和管理，傳統(tǒng)合作醫(yī)療多以村為單位。如花垣縣全縣２３萬農(nóng)民與一個村的幾百人相比，統(tǒng)籌的范圍大，互助共濟(jì)的能力越強(qiáng)，基金運(yùn)用越充分。
五、與傳統(tǒng)合作醫(yī)療保障形式單一相比，建立新農(nóng)合的同時，建立起醫(yī)療救助、低保、社會捐助等渠道相配合，一定程度上彌補(bǔ)了新農(nóng)合補(bǔ)償較低的不足。
籌資成本有些高
補(bǔ)償水平有些低
然而，推進(jìn)中的諸多困擾挑戰(zhàn)著新農(nóng)合的“持續(xù)性”。
“籌資難，成本高?！彪m過去３年多，吳興勇仍難忘試點(diǎn)第一年籌資的難度。２００３年３月起全鄉(xiāng)工作重心轉(zhuǎn)到新農(nóng)合，先是兩個月基線調(diào)查，５月預(yù)備會，６月動員會，６到７月籌資。全部２８個鄉(xiāng)干部分解包村，他包的村在４公里外，２４０多戶。然而，在經(jīng)歷了農(nóng)村合作醫(yī)療的幾起幾落和諸多亂收費(fèi)后，一開始農(nóng)民對新農(nóng)合充滿抵觸情緒。當(dāng)年，該村參合率７１％。
“事后一算，全縣當(dāng)年收參合費(fèi)２３０多萬元，光開會、宣傳、日常管理等運(yùn)行成本就達(dá)５０多萬元。”宛慶豐還發(fā)現(xiàn)，此后兩年運(yùn)行成本也沒有像期望的那樣大幅下降，“城市職工可以強(qiáng)制性從工資代扣，農(nóng)民只能一戶戶去收繳，不愿交的還要耐心說服?！?/p>
按規(guī)定，運(yùn)行成本不能動用新農(nóng)合基金，只能縣鄉(xiāng)自行消化，這給貧困地區(qū)的縣鄉(xiāng)財(cái)政極大壓力。而且，新農(nóng)合的動員組織牽涉鄉(xiāng)村干部的過多精力，影響到其他工作。
“補(bǔ)償水平偏低，化解農(nóng)民大病風(fēng)險能力有限?！笔瘒鴱?qiáng)表示，隨著初期“１０（中央）＋１０（地方）＋１０（農(nóng)民）”方案到如今的“２０＋２０＋１０”方案，該縣補(bǔ)償比例也由原先５０％（鄉(xiāng)衛(wèi)生院）、４０％（縣醫(yī)院）各提高１０％，報(bào)銷封頂線也由２００３年的３０００元，逐年提高到５０００元、１萬元、１．５萬元。
即便如此，對花銷過萬元的患大病農(nóng)民來說，４０％到６０％的自付部分仍是不小的負(fù)擔(dān)?；ㄔh推行新農(nóng)合前曾做過測算，按２００３年消費(fèi)水平，要根本解決農(nóng)民看病補(bǔ)償問題，每個農(nóng)民至少達(dá)到１１７元，目前的５０元尚不足其一半。
不僅花垣縣，在全國范圍內(nèi)，還有對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管乏力，“簡、便、驗(yàn)、廉”的中醫(yī)藥應(yīng)用不夠，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)滯后，流動在城鄉(xiāng)之間的農(nóng)民工新農(nóng)合中定位尷尬等挑戰(zhàn)。
針對上述問題，許多基層工作人員建議，在新農(nóng)合向全國推廣后，將縣級統(tǒng)籌逐步擴(kuò)大到市級甚至省級，并實(shí)現(xiàn)此項(xiàng)制度在各地之間以及與城市基本醫(yī)保制度的對接，解決流動人口的異地醫(yī)保問題。對貧困地區(qū)，政府應(yīng)加大包括補(bǔ)助地方新農(nóng)合運(yùn)行成本的財(cái)政支持力度，適當(dāng)減少當(dāng)?shù)剞r(nóng)民應(yīng)繳數(shù)額。鑒于新農(nóng)合的低保障水平，應(yīng)當(dāng)及早健全完善彰顯醫(yī)?！暗拙€公平”的醫(yī)療救助體系。
“雖然，新農(nóng)合不完備，但它第一次使中國農(nóng)民享受到政府公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的陽光。”向春玲說，這是中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一次歷史性進(jìn)步。十七大報(bào)告提出全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。按中央部署，２０１０年新農(nóng)合基本覆蓋全國９億農(nóng)民。“那將是全球規(guī)模最大的單項(xiàng)社會保障項(xiàng)目，世界將為之矚目?！庇浾摺⊥跏畿?/p>
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