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劉秀芬老人退休后,從工作、生活了大半輩子的河北省石家莊市來到北京,跟兒子兒媳一起生活。2009年,她因結(jié)石在北京某醫(yī)院住了兩次院,每次都花費(fèi)近萬元。因?yàn)樗尼t(yī)保關(guān)系在石家莊,每次報銷醫(yī)藥費(fèi),劉秀芬老人都要從北京回到石家莊。雖然兩地相隔不遠(yuǎn),但也要舟車勞頓且經(jīng)常一等就是數(shù)天,這讓已屆花甲之年的劉秀芬明顯感覺“吃不消”。
兒子告訴她,醫(yī)保異地結(jié)算已經(jīng)被寫進(jìn)法律?！斑@下可好了,將來看病再也不用跑回石家莊去報銷了?！眲⑿惴议_心地說。
劉秀芬兒子口中的“法律”,指的就是將于7月1日起施行的社會保險法。
社會保險法規(guī)定:參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分,由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度,方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。
“醫(yī)保實(shí)施直接結(jié)算和異地結(jié)算,不但可以降低成本提高效率,也便于監(jiān)管,實(shí)在是利國利民之舉?！鼻迦A大學(xué)公共管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師,清華大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏評價說。
異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報銷難
隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展,人員流動日益頻繁。廣大參保人員都在反映異地就醫(yī)難,其中一個主要原因就是異地就醫(yī)報銷醫(yī)療費(fèi)難。
楊燕綏介紹,我國醫(yī)療保障一直實(shí)行屬地管理原則。在此背景下,各地的醫(yī)療保險定點(diǎn)管理制度給患者流動造成了諸多不便。
異地就醫(yī)報銷醫(yī)療費(fèi)到底有多難?看看某地級市的《異地居住申報及醫(yī)藥費(fèi)報銷流程》,或許就能了解。
該報銷流程是這樣規(guī)定的:1、異地居住人員所在單位提出申請并填寫登記表。2、醫(yī)政科發(fā)放異地安置人員“醫(yī)療委托書”。3、異地居住人員在居住地選擇一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在委托書上蓋章。4、異地居住人員送(寄)登記表和委托書存根到醫(yī)保局,經(jīng)辦公室蓋章確認(rèn)資格,分別送繳費(fèi)科、醫(yī)政科備案。5、異地居住人員門診費(fèi),憑IC卡、病歷、有效票據(jù),由單位每年從IC卡中沖減支付；6、異地居住人員到醫(yī)院住院,一周內(nèi)通知醫(yī)政科。出院后半月內(nèi)將單位證明、出院小結(jié)、醫(yī)囑、日費(fèi)用清單、發(fā)票等相關(guān)資料由單位統(tǒng)一報醫(yī)政科……
“報銷材料交上去后,還要經(jīng)過審核、復(fù)核、蓋章、簽字等一系列程序,經(jīng)過至少十幾天的時間,才被通知去取錢?！币晃辉?jīng)歷過異地就醫(yī)報銷的參保人員,說起以往的報銷經(jīng)歷,仍心有余悸。
先墊付再報銷制度弊端多
過去參保人員看病,通常是自己先支付全部醫(yī)療費(fèi)用,再去社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的部分。
“參保人員預(yù)先墊付費(fèi)用,導(dǎo)致其支出壓力巨大,且增加了票據(jù)審核與財務(wù)處理的工作量。”楊燕綏指出,由于“看病貴”現(xiàn)象的普遍存在,手術(shù)費(fèi)動輒幾萬甚至十幾萬、幾十萬。對于普通民眾而言,一次性支付這么多的費(fèi)用,支出壓力非常大。即便只是墊付,壓力仍不小。
“另一方面,先墊付再報銷制度的設(shè)計,也為社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留下了權(quán)力尋租的空間?！睏钛嘟椪f,這可能會導(dǎo)致部分機(jī)構(gòu)或者機(jī)構(gòu)從業(yè)人員在報銷環(huán)節(jié)上對參保人員設(shè)置諸多障礙,使參保人員難以及時、足額地獲得報銷,結(jié)果不但沒有在最大程度上實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo),而且還進(jìn)一步加劇了參保人員的負(fù)擔(dān),加深了參保人員和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的矛盾。
基于上述問題的存在,楊燕綏認(rèn)為,有必要從法律制度層面確立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算以及社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的制度,方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇,但這對統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)治理標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)控能力提出了挑戰(zhàn)。
楊燕綏同時指出,在頒布實(shí)施新政策的同時,也要注意促使各地相應(yīng)的改革措施、硬件設(shè)施、技術(shù)條件等與新政策協(xié)調(diào)一致,從而為新政策的實(shí)施創(chuàng)造一個良好的社會條件和技術(shù)條件。對此,需要進(jìn)行成本收益分析,尋求解決問題的最佳方法。
“在直接結(jié)算的背后,一定要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人員之間的有效合作,一定要有社會保險行政部門和衛(wèi)生部門之間、地方政府之間以及醫(yī)、患、保之間的有效合作?！睏钛嘟椪f。
異地結(jié)算要打通醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)
6月15日,“泛珠三角區(qū)域部分省及省會城市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)合作框架協(xié)議簽約儀式暨研討會”在廣東省廣州市舉行。湖南、海南、云南等省及福州、南昌、長沙、廣州、南寧、成都等市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表現(xiàn)場簽訂框架協(xié)議,標(biāo)志著泛珠三角區(qū)域異地就醫(yī)即時結(jié)算合作正式拉開帷幕。
對此,人力資源和社會保障部社會保險管理中心副主任吳光表示,社會保險法明確了要建立異地就醫(yī)結(jié)算,一些地區(qū)已經(jīng)啟動,社會反響很好。而廣州此次跨省先行先試,讓飽受異地就醫(yī)之苦的參保人員有了更好的解決方法。今年全國也要全面啟動異地就醫(yī)結(jié)算,各地都將有所安排。同時吳光也表示,在實(shí)際操作中難點(diǎn)還是有的,這涉及到要動用跨省的醫(yī)療資源。
“推行異地結(jié)算面臨一系列的難題?！睏钛嘟椃治龅?“我國基本醫(yī)療保險實(shí)行的是市級或縣級統(tǒng)籌,醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低,各統(tǒng)籌地政策不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)不一致,是阻礙醫(yī)療保險聯(lián)動的最大障礙。而且醫(yī)療保險結(jié)算十分復(fù)雜,涉及起付線、自付比例、封頂額等的計算,不同地域政策不一,導(dǎo)致操作難度較大。”
楊燕綏表示,如果各地的醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)未聯(lián)網(wǎng),社會保障不能打通,將從技術(shù)層面阻礙新政策的實(shí)施,這也是實(shí)施異地結(jié)算的難點(diǎn)之一。
最后,楊燕綏指出,社會保險法要求“社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度,方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇”,“應(yīng)當(dāng)”屬于命令性規(guī)范,意味著兩個政府部門必須聯(lián)起手來,盡快實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算,避免出現(xiàn)兩個政府主管部門“不作為”的情況。本報記者張媛