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2012年05月02日15:10 | 中國發(fā)展門戶網(wǎng) www.chinagate.cn | 給編輯寫信 字號：T|T

四、規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)管理，不斷提高質(zhì)量和效率

商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策要求，采取政府委托的方式，由政府相關(guān)部門與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并報省級衛(wèi)生行政部門和所在地保監(jiān)局備案。委托經(jīng)辦服務(wù)周期原則上不得少于3年。在經(jīng)辦服務(wù)過程中，要不斷完善商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的管理機制。

（一）合理確定職責(zé)。各級衛(wèi)生、財政部門要在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，切實做好新農(nóng)合的組織實施、政策制定、基金籌集和管理、信息管理系統(tǒng)建設(shè)等工作，加強對新農(nóng)合基金和商業(yè)保險機構(gòu)從事經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)督管理，會同保險監(jiān)管等部門做好商業(yè)保險機構(gòu)的遴選工作，并合理確定委托經(jīng)辦費用。各級衛(wèi)生部門要做好新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案制定和綜合管理，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。委托經(jīng)辦地區(qū)財政部門要將委托經(jīng)辦費用列入年度預(yù)算，予以保證。保險監(jiān)管部門要加強監(jiān)督與指導(dǎo)，督促商業(yè)保險機構(gòu)嚴(yán)格履行委托經(jīng)辦協(xié)議，強化財務(wù)管理，不斷提升經(jīng)辦管理水平。商業(yè)保險機構(gòu)要健全經(jīng)辦體系，根據(jù)委托經(jīng)辦協(xié)議，主要承擔(dān)參合信息錄入、參合人員就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作，并協(xié)助衛(wèi)生部門做好定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，自覺接受政府有關(guān)部門的監(jiān)督指導(dǎo)。商業(yè)保險機構(gòu)要發(fā)揮自身優(yōu)勢，做好新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)測和分析，積極協(xié)助有關(guān)部門完善新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案和新農(nóng)合運行管理機制。

（二）切實加強新農(nóng)合基金管理。各地要認(rèn)真執(zhí)行《財政部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度的通知》（財社〔2008〕8號）和《財政部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計制度的通知》（財會〔2008〕1號），新農(nóng)合基金全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理，做到?？顚Ｓ?、封閉運行，確?；鸢踩Ｐ罗r(nóng)合基金和利息收入全部用于參合人員的醫(yī)療保障，不得挪作他用。商業(yè)保險機構(gòu)可在財政、衛(wèi)生部門認(rèn)定的國有或國有控股商業(yè)銀行設(shè)立新農(nóng)合基金支出戶，但一個統(tǒng)籌地區(qū)至多開設(shè)一個新農(nóng)合基金支出戶，新農(nóng)合基金支出戶除用于向定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)藥費用、向參合人員支付補償費用和向財政專戶劃撥該賬戶資金利息外，不得發(fā)生其他支出業(yè)務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)要建立健全內(nèi)控制度，加強參合人員醫(yī)藥費用審核，因商業(yè)保險機構(gòu)違規(guī)操作、審核不嚴(yán)造成新農(nóng)合基金損失的，商業(yè)保險機構(gòu)要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟責(zé)任。

（三）提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率。衛(wèi)生部門和商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好新農(nóng)合政策宣傳工作，通過印發(fā)服務(wù)手冊、張貼宣傳畫等形式，讓參合人員了解新農(nóng)合政策、結(jié)報程序和步驟。要針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)特點，不斷完善經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程，加強新農(nóng)合信息共享，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)水平，縮短結(jié)報時限。要做好醫(yī)療費用報銷的調(diào)查、審核，并自覺接受參合人員和社會各界的監(jiān)督。經(jīng)辦過程中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在不當(dāng)醫(yī)療行為時，商業(yè)保險機構(gòu)要及時向衛(wèi)生部門報告，并按有關(guān)規(guī)定進行處理。要積極探索利用商業(yè)保險機構(gòu)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)平臺和垂直管理體系，為參合人員異地就醫(yī)結(jié)算、費用審核提供便利，為統(tǒng)籌區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)開展集中審核、支付，減輕定點醫(yī)療機構(gòu)工作壓力。在委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦的基礎(chǔ)上，鼓勵各地進一步積極探索多種合作方式，形成商業(yè)保險機構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險的機制，發(fā)揮新農(nóng)合與商業(yè)保險的協(xié)同作用。保險公司可在參合人員自愿的基礎(chǔ)上，提供商業(yè)補充醫(yī)療保險，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，滿足農(nóng)村居民多層次醫(yī)療保障需求，但新農(nóng)合專管員不得從事商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品的營銷工作，不得利用新農(nóng)合報銷補償推銷或者變相推銷商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。對違規(guī)從事商業(yè)補充醫(yī)療保險營銷的新農(nóng)合專管員，要按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

（四）加強監(jiān)督管理。政府有關(guān)部門要健全新農(nóng)合監(jiān)管隊伍，強化對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督管理。要定期對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量開展考核，可以通過建立經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量保證金等措施，約束商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)行為。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門要對商業(yè)保險機構(gòu)審核醫(yī)藥費用進行隨機抽查，住院患者的抽查比例不低于10%，門診患者的抽查比例不低于3%。商業(yè)保險機構(gòu)要主動接受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、財政、審計等部門對新農(nóng)合經(jīng)辦工作的指導(dǎo)和監(jiān)督；要按要求定期向衛(wèi)生、財政等部門提供有關(guān)報表和報告，并及時移交相關(guān)檔案材料；要做好參合人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險機構(gòu)總公司要把分支機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的情況和經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量納入年度考核。

（五）合理確定新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)費用。要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平，堅持“保本微利”的原則，綜合考慮委托經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)成本、內(nèi)容、質(zhì)量等因素，合理確定委托經(jīng)辦服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)，并建立經(jīng)辦服務(wù)費用形成和常規(guī)調(diào)整機制。在商業(yè)保險市場發(fā)育較為充分的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)按照政府采購法的有關(guān)規(guī)定，公開招標(biāo)確定經(jīng)辦機構(gòu)和服務(wù)費用。公開招標(biāo)應(yīng)當(dāng)遵循“公開、公平、公正”的原則，在綜合考慮商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)能力、承諾、價格等因素的基礎(chǔ)上確定商業(yè)保險機構(gòu)。在其他地區(qū)，應(yīng)當(dāng)采用邀請招標(biāo)、競爭性談判等方式遴選商業(yè)保險機構(gòu)，并合理確定經(jīng)辦服務(wù)費用。經(jīng)辦服務(wù)費用應(yīng)當(dāng)按時、足額支付。

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