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2012年03月02日14:07 | 中國(guó)發(fā)展門(mén)戶(hù)網(wǎng) www.chinagate.cn | 給編輯寫(xiě)信 字號(hào)：T|T

第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核

第六十八條總公司應(yīng)建立人身傷亡案件（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“人傷”）審核專(zhuān)業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，省級(jí)及以下理賠部門(mén)設(shè)置專(zhuān)職人傷跟蹤（調(diào)查）和醫(yī)療審核團(tuán)隊(duì)或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費(fèi)用核定等工作。公司應(yīng)制訂人傷跟蹤、審核實(shí)務(wù)，應(yīng)實(shí)現(xiàn)提前介入、過(guò)程跟蹤、全程協(xié)助、加強(qiáng)管控的目標(biāo)。

公司原則上應(yīng)設(shè)置專(zhuān)線電話，安排人傷專(zhuān)業(yè)人員，為被保險(xiǎn)人或受害人提供人傷處理全程咨詢(xún)服務(wù)。

公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時(shí)效。

人傷審核人員應(yīng)主動(dòng)參與被保險(xiǎn)人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達(dá)成滿(mǎn)意的合解結(jié)果。

在被保險(xiǎn)人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時(shí)，公司應(yīng)積極主動(dòng)協(xié)助被保險(xiǎn)人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條公司在人傷跟蹤過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)就診療方案、用藥標(biāo)準(zhǔn)、后續(xù)治療費(fèi)用、殘疾器具使用等問(wèn)題向醫(yī)療單位、被保險(xiǎn)人或受害人進(jìn)行了解，并及時(shí)修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同，按照以人為本和有利及時(shí)救治原則，進(jìn)行人傷費(fèi)用審核和支付。

第七十一條公司對(duì)需進(jìn)行傷殘鑒定的人傷案件，應(yīng)優(yōu)先推薦和引導(dǎo)傷者到當(dāng)?shù)毓帕^高的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定，確保評(píng)殘公正、客觀。公司應(yīng)跟蹤評(píng)殘過(guò)程及鑒定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑義的應(yīng)及時(shí)向鑒定機(jī)構(gòu)反饋或要求復(fù)評(píng)。

公司應(yīng)將“低殘高評(píng)”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關(guān)主管部門(mén)反饋。

第十節(jié) 資料收集

第七十二條公司接收、記錄客戶(hù)送達(dá)的索賠資料時(shí)，應(yīng)按照“索賠須知”當(dāng)場(chǎng)查驗(yàn)索賠資料是否齊全，及時(shí)出具接收回執(zhí)?；貓?zhí)上應(yīng)注明公司接收人、接收時(shí)間和公司咨詢(xún)電話。

第七十三條 公司認(rèn)為有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性書(shū)面通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。

第十一節(jié) 理 算

第七十四條 公司對(duì)索賠資料齊全、無(wú)異議的案件，應(yīng)及時(shí)完成理算工作。

第十二節(jié) 核 賠

第七十五條 公司理賠時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)不得低于法律法規(guī)以及行業(yè)關(guān)于理賠時(shí)效的規(guī)定。

公司自收到索賠請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對(duì)其賠償數(shù)額不能確定的，應(yīng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。最終確定賠償數(shù)額后，支付相應(yīng)差額。

第七十六條公司應(yīng)對(duì)疑難案件會(huì)商，在充分尊重事實(shí)，準(zhǔn)確適用法律，綜合評(píng)定各方利益，并與客戶(hù)有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果及時(shí)反饋。

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