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2012年03月02日14:07 | 中國發(fā)展門戶網(wǎng) www.chinagate.cn | 給編輯寫信 字號：T|T

第三節(jié) 數(shù)據(jù)管理

第二十三條公司應(yīng)建立支撐車險理賠管理、風(fēng)險控制及客戶服務(wù)全流程化業(yè)務(wù)處理及信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)間實現(xiàn)無縫連接，無人工干預(yù)，實時數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時滯差異。

第二十四條公司應(yīng)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度。加強理賠與承保、財務(wù)間數(shù)據(jù)規(guī)范性、準確性和及時性的管理監(jiān)督，使業(yè)務(wù)、財務(wù)數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計口徑保持一致。公司應(yīng)對數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評，對疑問數(shù)據(jù)及時通報。

第二十五條公司應(yīng)規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)管理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關(guān)系，做到歷史數(shù)據(jù)可追溯，對日常數(shù)據(jù)日清日結(jié)。應(yīng)確定數(shù)據(jù)維護流程、使用性質(zhì)和查詢范圍。應(yīng)制定數(shù)據(jù)標準化推行制度。對異常（風(fēng)險）數(shù)據(jù)設(shè)立基礎(chǔ)考察觀測項目，根據(jù)管理控制的重點適時調(diào)整考察觀測項目。

疑問數(shù)據(jù)修改應(yīng)依法合規(guī)，嚴格修改規(guī)范。疑問數(shù)據(jù)應(yīng)及時整改，整改時應(yīng)充分考慮整改方案是否合理以及是否會引發(fā)其它數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，嚴禁隨意修改。

第二十六條公司應(yīng)建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息交流溝通機制。根據(jù)理賠數(shù)據(jù)管理情況，實現(xiàn)理賠部門與產(chǎn)品、承保、財務(wù)、精算、法律和客戶服務(wù)等相關(guān)部門間溝通及信息反饋。

建立信息平臺地區(qū)，公司應(yīng)及時向信息平臺上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息完整一致。

第四節(jié) 運行保障

第二十七條公司應(yīng)建立理賠費用管理制度，嚴格按照會計制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費用和間接理賠費用管理。理賠費用分攤應(yīng)科學(xué)、合理并符合相關(guān)規(guī)定。

直接理賠費用要嚴格按照列支項目和原始憑證、材料，如實列支，審批權(quán)應(yīng)集中到省級或以上機構(gòu)，并按照直接理賠費用占賠款的一定比例監(jiān)控；間接理賠費用要制定嚴格的間接理賠費用預(yù)算管理、計提標準、列支項目、列支審核以及執(zhí)行監(jiān)督制度，間接理賠費用的列支項目和單筆大額支出應(yīng)規(guī)定嚴格的審批流程等。

公司應(yīng)將理賠費用納入考核政策，對各級機構(gòu)形成約束。

第二十八條公司應(yīng)制定未決賠款準備金管理制度。根據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準確估算未決賠款準備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規(guī)則，要真實、準確、及時反映車險經(jīng)營狀況，有效預(yù)警經(jīng)營風(fēng)險，保證經(jīng)營穩(wěn)定。

第二十九條公司應(yīng)加強對合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療評殘機構(gòu)、公估機構(gòu)以及其他保險中介機構(gòu)的管理。

（一）公司在選擇合作單位時，應(yīng)保證公正、公平、公開原則，維護被保險人、受害人以及保險人的合法權(quán)益，依法選擇，嚴格管理，建立準入、考核、監(jiān)督及退出機制。

（二）公司應(yīng)保證客戶自由選擇維修單位的權(quán)利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。

公司選擇合作修理廠，應(yīng)與經(jīng)過規(guī)定程序產(chǎn)生的車輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。承修方要保證維修質(zhì)量、維修時間達到客戶滿意，保險公司應(yīng)協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進度。

保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極協(xié)調(diào)組織公司就保險理賠服務(wù)有關(guān)工作與汽車修理廠、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療評殘機構(gòu)、公估機構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強行業(yè)間協(xié)作。

（三）嚴格理賠權(quán)限管理

1.公司嚴禁將核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位理賠權(quán)限授予合作單位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機構(gòu)或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶報案，代保險公司查勘、定損（專業(yè)公估機構(gòu)除外），代客戶領(lǐng)取賠款。

第三十條公司應(yīng)制定防災(zāi)防損制度，包括控制保險標的風(fēng)險，抗御災(zāi)害及應(yīng)對突發(fā)事件辦法，降低保險事故發(fā)生頻率和減少事故損失程度技能，增強為客戶服務(wù)能力。

第三十一條公司應(yīng)建立客戶投訴管理制度。對客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結(jié)果反饋、投訴結(jié)果歸檔、投訴處理的監(jiān)督考核等規(guī)范管理。

第三十二條公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對出險客戶回訪量、回訪類型、回訪內(nèi)容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統(tǒng)計分析與反饋、回訪結(jié)果歸檔，回訪質(zhì)量監(jiān)督考核辦法等進行規(guī)范管理。

第三十三條 公司應(yīng)建立績效考核機制?？茖W(xué)設(shè)計理賠質(zhì)量指標體系，制定績效考核管理辦法。

理賠質(zhì)量指標體系應(yīng)包括客戶服務(wù)滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務(wù)類指標，案均結(jié)案時長、結(jié)案率等理賠效率類指標，估損偏差率、限時立案率、未決發(fā)展偏差率、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量等理賠管理類指標以及賠付率、案均賠款、理賠費用等理賠成本類指標。公司應(yīng)加強對理賠質(zhì)量整體考核監(jiān)管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費者權(quán)益，影響理賠服務(wù)質(zhì)量。

第三十四條公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項檢查，包括對理賠服務(wù)、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費用列支等問題專項檢查或評估。在日常賠案管理中，總公司應(yīng)加強對分支機構(gòu)理賠質(zhì)量的常規(guī)檢查和遠程非現(xiàn)場檢查監(jiān)督，必要時可進行理賠效能專項檢查。

第三十五條 公司應(yīng)嚴格遵守各項法律法規(guī)，忠實履行保險合同義務(wù)。誠實守信、合法經(jīng)營，禁止下列行為：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個人私利；

（二）利用賠案強制被保險人提前續(xù)保；

（三）冒用被保險人名義繕制虛假賠案；

（四）無正當理由注銷賠案；

（五）錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶內(nèi)外勾結(jié)采取人為擴大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七） 其他侵犯客戶合法權(quán)益的失信或違法違規(guī)行為。

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