乍聽到“醫(yī)療的市場化改革過了頭”的說法，不免詫異。將老百姓的看病難歸咎于市場，提出重回政府主導(dǎo)的道路，更是令人費解。市場配置資源的效率比政府高，這是一條經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理，我國近三十年的市場化改革成就也令人信服地證明了這一點。如果市場可以很好地解決柴米油鹽的供給問題，不知為何到醫(yī)療行業(yè)中就不靈了，阿司匹林和大米究竟有什么不同，非要政府來主導(dǎo)？
食品與醫(yī)療均為關(guān)系民生的大事，從數(shù)量上看，食品的重要性遠(yuǎn)大于醫(yī)療。2006年食品占城鎮(zhèn)家庭開支的36％，藥品及醫(yī)療服務(wù)只占7％。醫(yī)療和食品都有很強的需求剛性，價格高也罷低也罷，飯總是要吃的，有了病也總得看。需求剛性決定了消費者在市場上處于弱勢地位，鮮有討價還價的能力，只能被動地接受供應(yīng)商的“敲詐”。食品和醫(yī)療對產(chǎn)品/服務(wù)可靠性和安全性的要求也相當(dāng)高，都是人命關(guān)天，馬虎不得。柴米油鹽的供給可以并且已經(jīng)市場化了，為什么醫(yī)療仍要靠政府？
經(jīng)濟(jì)學(xué)原理告訴我們，政府和市場的分界由產(chǎn)品與行業(yè)的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)決定，僅在自然壟斷、公共品、“外部效應(yīng)”和信息不對稱等少數(shù)市場失效的地方，才有政府干預(yù)的空間。食品和所有這些市場失效都不搭界，因此政府基本不管，而醫(yī)療必須至少符合這些條件中的一個，政府才有可能（但不是必然）比市場更有效。至于報刊文章常用的“公益性”一詞，因無嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)學(xué)定義，不能作為政府介入的理由，更不能用這個含義不清的說法證明政府比市場有效。
顯而易見，醫(yī)療不存在自然壟斷的問題。醫(yī)療也不是公共品。公共品的特征是非排除性（Non-exclusive－ness），即由于法律的、技術(shù)的或經(jīng)濟(jì)的原因，無法將未付費的使用者排除在外。城市里的街道是公共品，因為市政當(dāng)局不能禁止沒交養(yǎng)路費的市民在街上行走。醫(yī)療則不同，除了重大事故和急診，醫(yī)院完全可以拒絕給未付款的患者看病，盡管這樣做或許是不道德的。
和醫(yī)療相類似的是基本教育，不同的是后者為一項公民權(quán)利。從法律上講，任何學(xué)校都不得將未交學(xué)費的小學(xué)生或初中生拒之門外，接受九年義務(wù)教育是他們的權(quán)利，國家以財政資金保障了這項權(quán)利?；窘逃哂蟹桥懦砸虼耸枪财?，而醫(yī)療像食品一樣，是典型的私人品。如果將來我國憲法規(guī)定基本的醫(yī)療為公民權(quán)利，那時醫(yī)療就變成了公共品，即使未交費公民也有權(quán)享受的產(chǎn)品和服務(wù)。然而在今天，只要醫(yī)療仍屬于私人品，市場就是比政府更有效的資源配置機制。
醫(yī)療和食品的不同之處在于“外部效應(yīng)”，醫(yī)療的社會收益可以大于個人收益。治愈一個非典病人，患者的個人收益是避免了痛苦和病假導(dǎo)致的工資損失，而社會的收益不僅包括了患者的個人收益，并且還因他的康復(fù)減少了傳染源，防止了疾病在社會上的大面積擴散。在完全市場化的環(huán)境中，醫(yī)院的收入只反映了個人收益，醫(yī)院的收入偏低，醫(yī)院僅有治療而無防止傳染的財力，僅有治療而無防止傳染的積極性，醫(yī)療防治的供給低于社會最優(yōu)水平，這時需要政府介入。
必須強調(diào)的是，需要政府干預(yù)絕不意味著政府主導(dǎo)。在論證了政府干預(yù)必要性的同時，“外部效應(yīng)”也嚴(yán)格界定了政府干預(yù)的范圍。一般的頭痛腦熱、外科、心腦血管疾病甚至癌癥都沒有什么“外部效應(yīng)”，市場能夠提供足夠的藥品和服務(wù)，無需政府插手。實踐中，世界各國政府和國際衛(wèi)生組織僅在控制流行性疾病傳播等方面發(fā)揮了主導(dǎo)作用，原因就在于這類疾病巨大的“外部效應(yīng)”。
造成市場失效的最后一個因素是信息不對稱，制藥商比消費者更了解藥物的效力和成本，醫(yī)生比病人更清楚手術(shù)的實際費用。食品市場上雖然也存在著信息不對稱，但程度有所不同，把握大米的質(zhì)量比理解藥品的化學(xué)方程式要容易得多，米店和消費者之間的信息不對稱問題因此沒有醫(yī)療那樣嚴(yán)重。信息不對稱會被供應(yīng)商利用以抬高價格，高價令市場萎縮，例如病人寧可尋找偏方或者求神拜佛，也不去醫(yī)院看病，市場不能提供足夠的藥品和醫(yī)療服務(wù)，市場失效了。
在這里特別需要區(qū)分信息不對稱和價格管制下的醫(yī)療費用上升，切不可把兩者混為一談。政府規(guī)定的藥費和醫(yī)療費率有可能低于市場均衡價格，然而經(jīng)濟(jì)規(guī)律是管不住的，它一定會頑強地表現(xiàn)自己，以各種各樣的形式繞過或突破價格管制。常為人們所詬病的醫(yī)生拿紅包現(xiàn)象，如同計劃經(jīng)濟(jì)年代廣泛存在的黑市一樣，在大多數(shù)情況下，就是市場對于價格和工資管制的否定。這樣的費用增加和信息不對稱下的價格虛高在性質(zhì)上完全不同，與大夫的醫(yī)德也沒有多大關(guān)系。
信息不對稱為政府干預(yù)留出了空間，同時也將政府的職能限制在信息嚴(yán)重不對稱的領(lǐng)域中。對于常用和常見藥，消費者已掌握了足夠的信息，政府若進(jìn)行干預(yù)，除了打亂市場的正常運行，難有其他作用。從這點上看，阿司匹林和柴米油鹽確實沒有什么不同，政府不去主導(dǎo)食品的生產(chǎn)，也沒有必要主導(dǎo)阿司匹林等常用藥的供應(yīng)。公眾不很了解的新藥，才是政府關(guān)注的重點。
即便對于新藥，政府干預(yù)也并非天然有效的解決方案，因為政府同樣面臨信息不對稱的問題。新藥可以由政府機構(gòu)主持驗證，也可以交給信譽卓著的民間協(xié)會或者醫(yī)院，經(jīng)臨床試用后，再向社會推薦。到底是民間的市場化方案還是政府干預(yù)，要看誰的信息成本更小，不存在市場失效時政府就必然有效的定律。民間機構(gòu)的優(yōu)勢在于專業(yè)人才和專業(yè)知識，對新藥的了解一般要超過非專業(yè)的政府公務(wù)員，能夠更有效地克服信息不對稱。第二，民間機構(gòu)必須面對市場競爭，而政府就沒有這個壓力。市場的懲罰迫使民間機構(gòu)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行新藥的測試，任何有意或無意的誤導(dǎo)公眾都有可能給它們造成無法彌補的商業(yè)損失。
即使在信息不對稱的情況下政府有理由進(jìn)行干預(yù)，“主導(dǎo)”也不是惟一的方式。既然市場失效是由信息不對稱引起的，立法機構(gòu)可以規(guī)定強制性信息披露的要求，由政府監(jiān)督執(zhí)行，就像食品出廠必須標(biāo)明成分和有效期一樣，或者像上市公司的季報和年報制度一樣。因為信息不對稱，政府就要自己管醫(yī)院、管大夫、管工資、管價格，其邏輯等同于政府自己經(jīng)營食品廠，或者政府自己經(jīng)營上市公司。證券市場上的信息不對稱絲毫不亞于醫(yī)療行業(yè)，既然以強制性信息披露為核心的監(jiān)管被證明是保護(hù)廣大投資者的有效措施，為什么醫(yī)療就一定要政府主導(dǎo)呢？
小結(jié)上述的討論可知，政府的職能僅限于具有顯著“外部效應(yīng)”或者信息嚴(yán)重不對稱的個別場合。對于“外部效應(yīng)”，政府可提供財政補貼，而立法和監(jiān)管則是克服信息不對稱的有效手段，“政府主導(dǎo)”的說法缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的依據(jù)，市場能夠比政府更好地解決藥品和醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)問題。這一結(jié)論的政策含義是不言而喻的：醫(yī)療改革的方向不是重回政府主導(dǎo)的體制，而是解除對市場準(zhǔn)入、工資和價格的管制，讓市場充分發(fā)揮配置資源的作用。
解除管制后，短期內(nèi)價格可能會上升，但正是高價所帶來的利潤吸引更多的資金和人才進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，結(jié)果是供給增加，價格回落。我國經(jīng)濟(jì)改革的歷史反復(fù)證明了市場消除短缺的神奇力量，例如1978年開始的農(nóng)業(yè)改革，將柴米油鹽的憑票限量供應(yīng)送進(jìn)了博物館。1980年代后期，國家解除了對主要生產(chǎn)資料的計劃管制，市場上一度出現(xiàn)鋼材、水泥等產(chǎn)品的短缺，價格上漲，“倒?fàn)敗笔⑿?。?dāng)時我們并沒有因為企業(yè)買鋼難的問題重回政府主導(dǎo)的老路，而是堅持改革，堅持市場導(dǎo)向，很快就實現(xiàn)了主要生產(chǎn)資料的供需平衡。
溫故而知新，當(dāng)前社會上的“看病難”、“買房難”等問題，和過去的“買肉難”、“買鋼難”的性質(zhì)相同，都是由供給不足引起，對策應(yīng)當(dāng)是開放市場，盡快增加供給。如果一味用行政手段打壓價格，只能阻止更多社會資源的進(jìn)入，反而抑制了供給。另一方面，人為設(shè)定的低價又刺激了需求，供需失衡進(jìn)一步惡化，消費者將不得不面對更大的價格上漲壓力。
無可否認(rèn)，在廢除了完全由政府統(tǒng)籌的醫(yī)療體制后，低收入階層的確碰到了看病買藥的困難，正像廢除了政府分配公房的制度后，房價超出了他們所能承受的程度一樣。這一部分人的醫(yī)療、住房、教育等問題，才是真正需要政府主導(dǎo)予以解決的。實際上，政府在市場經(jīng)濟(jì)中的主要職能之一，就是提供這些市場無法提供的基本社會保障，例如基本醫(yī)療保險、廉租房或者像香港那樣的政府公屋，以及由財政資金支持的義務(wù)教育。
必須強調(diào)的是，市場無法提供基本的社會保障并不意味著市場失效。市場的作用是配置資源，其效率主要體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中；而基本社會保障的實質(zhì)是收入的再分配，屬于社會目標(biāo)的范疇。醫(yī)療體制改革的復(fù)雜性，在于它經(jīng)濟(jì)和社會的雙重屬性，在于增加醫(yī)療供給和為低收入階層提供醫(yī)療服務(wù)雙重任務(wù)的交織。這兩類任務(wù)密切相關(guān)，卻又性質(zhì)不同，不可混為一談。經(jīng)濟(jì)問題以市場化解決方案為主，而社會責(zé)任應(yīng)主要由政府承擔(dān)。市場能夠有效地增加醫(yī)療的社會總供給，但不能由此延伸為低收入階層的醫(yī)療服務(wù)也交給市場。同理，基本的醫(yī)療服務(wù)靠政府，但不能由此得出政府主導(dǎo)整個醫(yī)療行業(yè)的結(jié)論。
為了推進(jìn)醫(yī)療體制改革，需要進(jìn)行深入的理論與實證研究。在既無嚴(yán)格經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的論證，又無事實與數(shù)據(jù)支持的情況下，匆匆忙忙地設(shè)計各種各樣的方案，不僅有失學(xué)者的嚴(yán)謹(jǐn)，而且有可能傷害對于學(xué)者來說是最為寶貴的獨立性。方案若成為部門利益的載體，而不是公眾利益的保障，方案就失去了意義，相信無論公眾或政府，都不愿看到這樣的改革設(shè)計。
基本教育具有非排除性因此是公共品，而醫(yī)療像食品一樣，是典型的私人品。“政府主導(dǎo)”的說法缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的依據(jù)，市場能夠比政府更好地解決藥品和醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)問題。醫(yī)療改革的方向不是重回政府主導(dǎo)的體制，而是解除對市場準(zhǔn)入、工資和價格的管制，讓市場充分發(fā)揮配置資源的作用。 (許小年 中歐國際工商學(xué)院教授
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