“絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都是虧損的，且經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)虧損額反而較大?！蓖跫t漫直言，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的虧損，主要原因是制度問題和管理思路。”
“可以通過公開拍賣、股份制、股份合作制等方式對(duì)衛(wèi)生院實(shí)行產(chǎn)權(quán)置換，剝離防保業(yè)務(wù)，使衛(wèi)生院能與一般醫(yī)院、診所公平競(jìng)爭(zhēng)?！蓖跫t漫說
王紅漫被農(nóng)民稱為“紅漫女兒”。她的身份是北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系副研究員。
經(jīng)過近6年調(diào)研，國家社科基金重大項(xiàng)目“我國農(nóng)村衛(wèi)生保障制度戰(zhàn)略研究”成果報(bào)告會(huì)終于在11月中旬舉行。王紅漫是該課題的負(fù)責(zé)人。
王紅漫帶領(lǐng)的課題組深入20個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，1227個(gè)行政村的4500戶農(nóng)家，得到大量第一手資料。為目前該領(lǐng)域?qū)W術(shù)研究中樣本量最大的入戶調(diào)查。
該課題“首次對(duì)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者的責(zé)、權(quán)、利進(jìn)行清楚界定，提出改革衛(wèi)生人力市場(chǎng)、完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與組織框架、有效控制衛(wèi)生費(fèi)用上漲的機(jī)制和政策建議?！痹趫?bào)告會(huì)后，王紅漫向《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》介紹。
結(jié)緣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生
全國人大常委會(huì)副委員長韓啟德在報(bào)告會(huì)上對(duì)王紅漫課題組如此評(píng)價(jià)：“要為中國農(nóng)村衛(wèi)生提出切實(shí)可行辦法，不是簡(jiǎn)單的事。王紅漫領(lǐng)銜的這個(gè)重大社科項(xiàng)目，已堅(jiān)持很多年，做得不錯(cuò)?！?/p>
韓啟德表示，課題研究深入實(shí)際，掌握第一手材料，因?yàn)橘Y金有限，要進(jìn)行田野調(diào)查，為此，吃了很多苦?！暗狡h(yuǎn)山區(qū)的農(nóng)戶去調(diào)查，還要坐農(nóng)民大車去掌握翔實(shí)情況?！?/p>
雖然課題組在研究農(nóng)村衛(wèi)生領(lǐng)域取得了不小的成果，但韓啟德對(duì)課題組這樣建議：“即使現(xiàn)在有了階段性成果，課題也不要停止，因?yàn)殡x真正解決農(nóng)村衛(wèi)生問題還有距離。”
對(duì)于王紅漫來說，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)生興趣，還是在她社會(huì)學(xué)博士后出站不久。
當(dāng)時(shí)，任北京大學(xué)常務(wù)副校長的韓啟德主持了一個(gè)專門研究衛(wèi)生政策的跨學(xué)科研究中心，有醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)背景的王紅漫在那里工作了一年。
這一年，她接觸到很多地方衛(wèi)生干部，產(chǎn)生了研究農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題想法。
2001年，王紅漫獲得北京大學(xué)“九八五”青年行動(dòng)課題，2002年獲國家社會(huì)科學(xué)“十五”規(guī)劃項(xiàng)目，開始對(duì)我國農(nóng)村衛(wèi)生保障制度進(jìn)行系統(tǒng)研究。
但是，農(nóng)村中衛(wèi)生保障問題涉及到方方面面，到底從何處著手？王紅漫在不斷思考。
2001年～2003年，他們組成的8人課題組，在完成前期預(yù)調(diào)后，逐步深入基層。從城市到農(nóng)村，火車、再換乘汽車，甚至馬車、驢車，一路顛簸。
在課題組行程25000余里的實(shí)地調(diào)研中，他們發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多門可羅雀。由于“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院牽動(dòng)農(nóng)村衛(wèi)生改革全局，有研究?jī)r(jià)值”，于是王紅漫決定對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做典型調(diào)查。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“窘境”
為了“掌握比別人多得多的第一手客觀真實(shí)數(shù)據(jù)”，他們甚至扮成病人，分頭到幾個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)地考察。
按原來制度設(shè)計(jì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本應(yīng)是三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系樞紐，而實(shí)際上，現(xiàn)在處于大病看不了，小病看不著的真空窘境，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原本的“減壓閥”功能在實(shí)際操作中幾乎失效。
據(jù)課題組對(duì)1000多農(nóng)民入戶調(diào)查及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)分析得出的結(jié)論：農(nóng)民大病就診主要是縣級(jí)以上醫(yī)院，占58%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有12%；農(nóng)民小病就診主要是村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占47%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院僅占18%。
看來，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨信任危機(jī)。農(nóng)民一旦有點(diǎn)什么病，就往縣、市醫(yī)院跑，白白增加了負(fù)擔(dān)?！蓖跫t漫分析。
總體上，“衛(wèi)生院現(xiàn)狀離政府和農(nóng)民寄予的期望相去甚遠(yuǎn)。從調(diào)查情況來看，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和欠發(fā)達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，衛(wèi)生院大都經(jīng)歷了由興轉(zhuǎn)衰的過程?！蓖跫t漫說。
他們的調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在技術(shù)配置上存在兩個(gè)看似矛盾的問題，一是作為醫(yī)院必備的醫(yī)療設(shè)備不全；二是存在巨大資源浪費(fèi)，有70%～90%的進(jìn)口設(shè)備，而技術(shù)利用率只有5%～20%。
種種原因結(jié)合在一起，最終導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社會(huì)功能弱化，經(jīng)濟(jì)效益負(fù)產(chǎn)出，缺乏成本效益和相應(yīng)的社會(huì)效益。
“2001～2003年，貴州26家衛(wèi)生院，平均每年虧損約234萬元；山東某縣18家衛(wèi)生院中有17家負(fù)債經(jīng)營；江蘇某縣2001年8所中心衛(wèi)生院全部虧損；江西某縣39所衛(wèi)生院癱瘓15所?！蓖跫t漫提供數(shù)據(jù)說。
她向記者介紹，現(xiàn)在各衛(wèi)生院大多在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生中處于“抽空”窘境，為生存和發(fā)展，衛(wèi)生院院長們“各顯神通”，有的忙于四處籌資，有的擴(kuò)展業(yè)務(wù)，有的出租衛(wèi)生院房屋和土地等。
“絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都是虧損的，且經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)虧損額反而較大?！蓖跫t漫直言，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的虧損，主要原因是制度問題和管理思路，而不在于該地區(qū)經(jīng)濟(jì)是否發(fā)達(dá)。如果依然按照現(xiàn)行體制加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，而醫(yī)療衛(wèi)生部門產(chǎn)出效率依然不變，結(jié)果就是越加強(qiáng)，虧損越多”。
“部分地區(qū)衛(wèi)生局已認(rèn)識(shí)到，一些衛(wèi)生院已經(jīng)基本不能、也不需要提供醫(yī)療服務(wù)，完全可以撤掉，但目前的障礙還在于“一鄉(xiāng)一院”的行政安排?！彼麄?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)這些問題。
“房屋在老化，儀器設(shè)備瀕臨報(bào)廢，部分醫(yī)療從業(yè)人員外出打工。相對(duì)而言，個(gè)體診所比較靈活，較少受到體制制約，但其設(shè)備和醫(yī)療效果叫人擔(dān)憂。比如有的給近視的村民配眼鏡，不知道要先驗(yàn)光。”王紅漫對(duì)此記憶深刻。
投入與人事制度先行
總之，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于村級(jí)診所和縣級(jí)醫(yī)院之間，技術(shù)不如縣級(jí)醫(yī)院，服務(wù)靈活度以及成本方面又不及村級(jí)診所，沒有實(shí)質(zhì)性改革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難免衰落。
因過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的福利性和公益性，只有公有制醫(yī)院才有可能向農(nóng)民提供合格的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生部門在產(chǎn)權(quán)改革問題上瞻前顧后、顧慮重重，在制度選擇上趨于保守。
一位縣級(jí)衛(wèi)生局局長建議：“國家應(yīng)明確投入機(jī)制，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)栴}，應(yīng)明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是全額撥款事業(yè)單位。另外，人才是衛(wèi)生院發(fā)展的關(guān)鍵，應(yīng)該把人才問題列為衛(wèi)生事業(yè)的一個(gè)項(xiàng)目來管。”
經(jīng)過反復(fù)研究，王紅漫提出了自己的改革建議：將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)權(quán)體制改革和醫(yī)療防保體制改革結(jié)合起來進(jìn)行。
“可以通過公開拍賣、股份制、股份合作制等方式對(duì)衛(wèi)生院實(shí)行產(chǎn)權(quán)置換，剝離防保業(yè)務(wù)，使衛(wèi)生院能與一般醫(yī)院、診所公平競(jìng)爭(zhēng)?！蓖跫t漫說，“因地制宜、因院制宜，可以采取一院一策、一院多策的方式?！?/p>
她還總結(jié)了衛(wèi)生院三種變革方式：一是有的縣辦好中心衛(wèi)生院和幾個(gè)較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，發(fā)展村級(jí)衛(wèi)生室，其他衛(wèi)生院只保留預(yù)防保健職能，即實(shí)行醫(yī)療與公共衛(wèi)生職能的分離。
二是將衛(wèi)生院資產(chǎn)、債務(wù)整體拍賣，拍賣后的衛(wèi)生院自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧。也就是政府公開招標(biāo)，利用原來提供給衛(wèi)生院的補(bǔ)貼，向改制后的衛(wèi)生院購買公共服務(wù)。
三是有的地方則適宜在上級(jí)部門主持下試點(diǎn)，實(shí)行院長全權(quán)負(fù)責(zé)承包制，推行公共衛(wèi)生招標(biāo)機(jī)制；為防止因病致貧現(xiàn)象的發(fā)生，推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)設(shè)立以醫(yī)療救助為主要目的的地方性基金。
“醫(yī)療制度改革必須實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生部門外部資源分配制度制約與內(nèi)部管理制度兩方面創(chuàng)新。”
要解決上述城鄉(xiāng)醫(yī)院之間不均衡狀況，關(guān)鍵是人事制度要變革。
其基本思路是把現(xiàn)有的三級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入到一個(gè)完整的人員循環(huán)系統(tǒng)中,打破各自為政的格局，“讓系統(tǒng)內(nèi)優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員在固定時(shí)間段內(nèi)，于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輪流工作，把最好的醫(yī)生送到農(nóng)民家門口。”
“這樣一來，廣大農(nóng)民再也不用為看病而東奔西走，扔進(jìn)倉庫里的X光機(jī)也會(huì)派上用場(chǎng)，把結(jié)膜炎當(dāng)成沙眼治之類的低級(jí)誤診將得到極大遏制。” 這是王紅漫的設(shè)想。
在做了詳細(xì)分析后，課題組還具體提出了與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相協(xié)調(diào)的統(tǒng)籌報(bào)銷和基金管理模式，及市場(chǎng)機(jī)制解決農(nóng)民衛(wèi)生問題的目標(biāo)責(zé)任方案。
這些成果為全國制定農(nóng)村衛(wèi)生保障體系可行性戰(zhàn)略提出了新的研究維度?！霸撗芯恐胁糠纸ㄗh已被北京市等一些地區(qū)采納?！闭n題組另一成員高紅告訴記者。
“北京在懷柔和通州采用借記卡為農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，在全市取消定點(diǎn)醫(yī)院終身制?！备呒t介紹，“同時(shí)，北京房山區(qū)、山東東營市政府、海陽市衛(wèi)生局根據(jù)研究報(bào)告加強(qiáng)衛(wèi)生“網(wǎng)底”建設(shè)，將三級(jí)網(wǎng)變?yōu)槎?jí)和四級(jí)網(wǎng)，對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生地理布局和產(chǎn)權(quán)布局進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃?！?季譚)
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