《醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書(shū)》：
民營(yíng)醫(yī)院爭(zhēng)頂“紅帽子” 反向改制折射醫(yī)療難題
大量的民營(yíng)醫(yī)院放棄自由定價(jià)權(quán)和分紅權(quán)，自愿捆住手腳，獲得一個(gè)非營(yíng)利醫(yī)院的身份，被業(yè)內(nèi)稱為“反向改制”。這個(gè)奇怪的現(xiàn)象，是近日“醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書(shū)”課題組公布的第四份《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告》中提到的。
眾所周知，民營(yíng)醫(yī)院大都是投資商投資的企業(yè)，主要目的就是利益最大化?，F(xiàn)在民營(yíng)醫(yī)院紛紛“歸化”，自愿轉(zhuǎn)型為“不以營(yíng)利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療成本”的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，到底所為何來(lái)？
高稅負(fù)下的無(wú)奈之舉
“如果按照目前的稅收制度照章納稅，全國(guó)90%的民營(yíng)醫(yī)院都要虧本，都沒(méi)辦法活?！睖刂菘祵庒t(yī)院院長(zhǎng)管偉立告訴課題組執(zhí)筆人。為了避免稅負(fù)壓倒自己，康寧在今年年初已經(jīng)頂上了非營(yíng)利性醫(yī)院的紅帽子?！拔覀兊攘?年了，今年如果不轉(zhuǎn)，再這么交稅，我們要熬不下去了。”
稅收真是壓倒民營(yíng)醫(yī)院的大山嗎？衛(wèi)生部醫(yī)院管理活動(dòng)辦公室研究員趙淳告訴記者，按照2000年八部委的相關(guān)規(guī)定，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本度過(guò)了3年免稅期，如今都到了照章納稅的時(shí)候。
“從政策上，這確實(shí)沒(méi)啥毛病，只是這項(xiàng)負(fù)擔(dān)過(guò)于沉重，以至于民營(yíng)醫(yī)院無(wú)法承受，從而違背了國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域的初衷。”趙淳說(shuō)，民營(yíng)醫(yī)院的稅收被納入到“服務(wù)業(yè)稅目”領(lǐng)域，1個(gè)年?duì)I業(yè)額3000萬(wàn)元的民營(yíng)醫(yī)院，1年納稅總額接近500萬(wàn)元。
可是，一般的民營(yíng)醫(yī)院運(yùn)行10年左右才會(huì)有20%~25%的純利潤(rùn)，運(yùn)作3年能有10%的利潤(rùn)已經(jīng)算是經(jīng)營(yíng)有方。在這種情況下，民營(yíng)醫(yī)院要承擔(dān)上述稅收，“似乎有殺雞取卵的嫌疑。”趙淳說(shuō)。
它的副作用也非常明顯。相比民營(yíng)醫(yī)院，公立醫(yī)院每年除了有8%~10%的政府補(bǔ)貼外，還不需要納稅。民營(yíng)醫(yī)院為了生存，不得不經(jīng)常出下策，以各種欺騙的方式拉攏患者。有些醫(yī)院干脆趁3年免稅期內(nèi)賺一筆就走，這也導(dǎo)致了民營(yíng)醫(yī)院普遍存在的誠(chéng)信危機(jī)。另外，偷漏稅也時(shí)有發(fā)生。
“做民營(yíng)辦非營(yíng)利性醫(yī)院，將受到很多限制和約束，但比起以前交稅，總算還能夠活下去。”不少民營(yíng)醫(yī)院已經(jīng)向有關(guān)衛(wèi)生部門提交了申請(qǐng)，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)為非營(yíng)利性醫(yī)院。不久前，河北以嶺醫(yī)院也走上同樣道路。
“綁住手腳，總比死掉好”
針對(duì)稅收問(wèn)題，民營(yíng)醫(yī)院方面曾經(jīng)多次向有關(guān)部門反映。而衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所也曾多次對(duì)此事進(jìn)行調(diào)研。去年，多家醫(yī)院院長(zhǎng)曾經(jīng)聯(lián)合遞交過(guò)《民營(yíng)醫(yī)院稅收問(wèn)題建議書(shū)》，希望能夠延長(zhǎng)3年免稅期，同時(shí)制定專門針對(duì)醫(yī)療特性的稅收制度，而不應(yīng)該簡(jiǎn)單劃入服務(wù)性行業(yè)中。但這個(gè)《建議書(shū)》至今沒(méi)有得到一個(gè)滿意的答復(fù)。
趙淳認(rèn)為，由于民營(yíng)醫(yī)院稅收制度涉及衛(wèi)生部、財(cái)政部等多個(gè)部門，是個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的問(wèn)題?！暗从车膸讉€(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題，還是有可能得到解決的?！辈贿^(guò)，這似乎是一個(gè)過(guò)于樂(lè)觀的看法。
按照稅收專家國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心倪紅日研究員的判斷，至少在5到7年內(nèi)，被稱為影響民營(yíng)醫(yī)院“生死存亡”的營(yíng)業(yè)稅改革將難以突破。倪說(shuō)，“民營(yíng)醫(yī)院營(yíng)業(yè)稅的取消，取決于國(guó)家對(duì)營(yíng)業(yè)稅稅制的改革。營(yíng)業(yè)稅是地方政府的一大稅種，而取消營(yíng)業(yè)稅涉及地方政府和中央利益的調(diào)整。因此，在這一輪中國(guó)稅制改革的議程中，回避了對(duì)現(xiàn)行營(yíng)業(yè)稅的改革。”
曾任衛(wèi)生部醫(yī)政司司長(zhǎng)的張自寬則表示，民營(yíng)醫(yī)院稅制改革問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，是國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理需要進(jìn)一步深化改革的問(wèn)題。目前民營(yíng)醫(yī)院定位不清楚，直接導(dǎo)致了民營(yíng)醫(yī)院稅收設(shè)置上的隱患。他贊同政府對(duì)民營(yíng)醫(yī)院嚴(yán)格監(jiān)管，但他認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從來(lái)都是公益性事業(yè)，制度設(shè)計(jì)中不應(yīng)該把醫(yī)院分成營(yíng)利性的與非營(yíng)利性的。制度設(shè)計(jì)上應(yīng)該給公立醫(yī)院與私立醫(yī)院平等的待遇，讓他們能在同一個(gè)平臺(tái)上競(jìng)爭(zhēng)，而不是讓私立醫(yī)院去“撿剩飯”，去靠投機(jī)鉆營(yíng)掙錢。
現(xiàn)在，剩下的路只有朝非營(yíng)利性轉(zhuǎn)變?！敖壸∈帜_，總比死掉好。”一位民營(yíng)醫(yī)院的院長(zhǎng)告訴記者。
“非營(yíng)利”如何名副其實(shí)
既然轉(zhuǎn)型并非出于慈善而是為了自保，那么道德上就不能指望掌聲喝彩。不過(guò)，此舉是否在法律上存在不妥？課題組在《報(bào)告》中引述了中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)法學(xué)院教授喬新生的觀點(diǎn)。
喬新生認(rèn)為，按照規(guī)定，非營(yíng)利醫(yī)院把醫(yī)院的剩余利潤(rùn)用于人才引進(jìn)、科研開(kāi)發(fā)和設(shè)備升級(jí)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院后續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)，推進(jìn)了醫(yī)院的有序發(fā)展。我國(guó)的法律也允許民營(yíng)醫(yī)院定性為“非營(yíng)利”的機(jī)構(gòu)，但條件是財(cái)務(wù)公開(kāi)，一切醫(yī)療活動(dòng)透明，接受社會(huì)監(jiān)督。只要能夠真正做到非營(yíng)利的組織，這對(duì)全社會(huì)無(wú)疑是個(gè)利好的消息。
至于人們擔(dān)憂投資商的天性是否影響到真正的轉(zhuǎn)型問(wèn)題，喬新生認(rèn)為這種擔(dān)憂非常有道理?！皩?duì)投資商來(lái)講，是魚(yú)和熊掌不可兼得。要么是賺錢的機(jī)構(gòu)，按章納稅，要么是非營(yíng)利性組織，財(cái)務(wù)公開(kāi)、接受社會(huì)監(jiān)督。而不能夠既想賺取很多的錢，又想避稅，這是法律所不允許的?！?/p>
另外，他還提到，我國(guó)對(duì)社會(huì)團(tuán)體主體并沒(méi)有作出明確的規(guī)定，雖然有行政法規(guī)，但這些法規(guī)在現(xiàn)實(shí)生活中并沒(méi)有得到很好的落實(shí)，法律顯得相對(duì)滯后。目前，只有嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《社團(tuán)登記條例》的規(guī)定，如果登記了社團(tuán)性質(zhì)為非營(yíng)利性，就不能營(yíng)利。但我國(guó)出現(xiàn)的情況是公立醫(yī)院商業(yè)化，學(xué)校暴利化，一些承擔(dān)公共職能的機(jī)構(gòu)，像體育館、圖書(shū)館，打著非營(yíng)利的旗號(hào)，做著營(yíng)利的買賣，“非營(yíng)利”稱號(hào)容易名不副實(shí)。
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