由于診療成本高，醫(yī)院存在靠多開(kāi)藥、多開(kāi)檢查單等過(guò)度醫(yī)療行為來(lái)增加醫(yī)院收入，填補(bǔ)虧損。昨天，市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人表示，本市將通過(guò)對(duì)醫(yī)院虧損項(xiàng)目進(jìn)行全額補(bǔ)貼、推廣臨床路徑、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等方式緩解百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。這意味著，衛(wèi)生部門(mén)將通過(guò)補(bǔ)貼等方式減少醫(yī)院多開(kāi)檢查單等過(guò)度醫(yī)療行為。
■政策解讀
享受財(cái)政補(bǔ)貼先要算清成本
市衛(wèi)生局財(cái)務(wù)處處長(zhǎng)劉建民介紹，新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制在去年朝陽(yáng)醫(yī)院試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，今年將選擇條件成熟的醫(yī)院，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。但前提條件之一，是醫(yī)院必須開(kāi)展政府主導(dǎo)下的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作，即算清楚醫(yī)院到底虧多少錢(qián)，政府應(yīng)該補(bǔ)多少錢(qián)，否則無(wú)法兌現(xiàn)政策性虧損補(bǔ)貼政策。
15%藥品加成率本市嘗試取消
在推廣公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的同時(shí)，還將嘗試取消目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中15%的藥品加成率，提高醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，上調(diào)政策性虧損項(xiàng)目?jī)r(jià)格，下調(diào)大型設(shè)備項(xiàng)目?jī)r(jià)格，使得各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格更為合理?！拔覀兿ＭM早啟動(dòng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革工作，建立起更加科學(xué)的價(jià)格保障體系，從多方面推進(jìn)公立醫(yī)院改革。”劉建民說(shuō)。
北京市醫(yī)改小組成員王景山表示，取消藥品加成是大方向，但如何取消及取消后的補(bǔ)償機(jī)制都需要進(jìn)一步研究。
公立醫(yī)院改革抑制過(guò)度醫(yī)療
公立醫(yī)院改革作為醫(yī)改中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，被各界人士認(rèn)為是“老大難”問(wèn)題。市衛(wèi)生局醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，目前，北京公立醫(yī)院改革試點(diǎn)正在以不同形式開(kāi)展，包括在大醫(yī)院進(jìn)行項(xiàng)目成本及全成本核算、財(cái)政補(bǔ)償政策、臨床路徑和DRGs(疾病診斷相關(guān)組)的推廣使用等。本市新一輪醫(yī)改中，將在價(jià)格問(wèn)題上對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理。
市醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人坦言，今年本市的公立醫(yī)院改革尚處于摸索和打基礎(chǔ)階段，隨著各項(xiàng)相關(guān)政策的陸續(xù)出臺(tái)，明年有望逐步推開(kāi)。
■對(duì)話
昨天，市衛(wèi)生局財(cái)務(wù)處處長(zhǎng)劉建民以及市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人就看病貴、公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況、公立醫(yī)院試點(diǎn)成本核算情況等進(jìn)行了解答。
57%醫(yī)療項(xiàng)目虧損政府將全額買(mǎi)單
問(wèn)：目前，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況怎樣？虧損嗎？
答：北京對(duì)朝陽(yáng)醫(yī)院、友誼醫(yī)院等在內(nèi)的8家綜合醫(yī)院項(xiàng)目成本核算結(jié)果進(jìn)行比較分析，在2000多個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目中，贏利項(xiàng)目占43%，虧損項(xiàng)目占57%，超過(guò) 50%的醫(yī)療項(xiàng)目存在不同程度的虧損。其中護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、住院治療費(fèi)全部虧損，特別是住院診療費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與成本投入背離較為嚴(yán)重。
問(wèn)：大家都覺(jué)得看病很貴、檢查費(fèi)很高，醫(yī)院怎么還會(huì)虧損？
答：醫(yī)院的確存在開(kāi)高額檢查單等過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。另外，患者醫(yī)藥費(fèi)用自付比例也是造成老百姓看病貴的原因之一。
雖然大家覺(jué)得看病貴，但有些醫(yī)院仍然入不敷出，因?yàn)獒t(yī)院的成本也很高，而政府的補(bǔ)償又沒(méi)能和醫(yī)院成本掛鉤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每位住院患者平均每天的診療成本費(fèi)為 107.20元，包括人力費(fèi)用、材料費(fèi)用、折舊費(fèi)等，而實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每天7元。較低的服務(wù)價(jià)格與較高的服務(wù)成本間的價(jià)格差，則需要醫(yī)院通過(guò)獲取更多的藥品加成等方式來(lái)填補(bǔ)，所以產(chǎn)生了“檢查多”、“看病貴”等問(wèn)題。
問(wèn)：目前政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償情況怎樣？
答：目前政府每年對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償只占醫(yī)院總體運(yùn)營(yíng)費(fèi)用的不到10%，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的大部分費(fèi)用都要靠自己賺取。有些醫(yī)院的確存在流動(dòng)資金相對(duì)緊張、有些建設(shè)項(xiàng)目不能及時(shí)落實(shí)的狀況，這一點(diǎn)隨著公立醫(yī)院改革各項(xiàng)政策的到位，將會(huì)得到改觀。目前，市財(cái)政對(duì)市屬醫(yī)院的補(bǔ)償包括基本經(jīng)費(fèi)和專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)兩部分，再加上醫(yī)院按照政策取得的醫(yī)療服務(wù)收入，基本確保了醫(yī)院的日常運(yùn)行和發(fā)展。
問(wèn)：通過(guò)朝陽(yáng)醫(yī)院等醫(yī)院的成本核算試點(diǎn)后，政府又如何對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償？
答：朝陽(yáng)醫(yī)院試點(diǎn)成本核算后，即由政府對(duì)醫(yī)院虧損項(xiàng)目進(jìn)行全額買(mǎi)單，而之前只補(bǔ)一部分。
新型財(cái)政補(bǔ)償政策在對(duì)醫(yī)院基本經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助上，改變了原來(lái)依據(jù)定額補(bǔ)“人頭”的方式，通過(guò)對(duì)離退休人員費(fèi)用的全額保障和對(duì)醫(yī)院政策性虧損給予兜底補(bǔ)償，以及通過(guò)設(shè)立旨在鼓勵(lì)醫(yī)院提高服務(wù)水平、降低醫(yī)療成本的獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)償，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性以及財(cái)政補(bǔ)助的激勵(lì)作用和杠桿作用。同時(shí)，也為今后醫(yī)藥分家和降低老百姓就醫(yī)費(fèi)用奠定了良好基礎(chǔ)。
試點(diǎn)成本核算破解虧損之謎
公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)就像迷局一樣，虧在哪里，究竟需要政府補(bǔ)多少錢(qián)，很難說(shuō)清楚。這是困擾北京市財(cái)政局副巡視員師淑英的一件事。對(duì)于醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況，各家醫(yī)院院長(zhǎng)也是霧里看花。
賬算不清楚，政府不知道補(bǔ)多少或補(bǔ)得過(guò)少，醫(yī)院可能就要通過(guò)多開(kāi)藥等行為增加收入。為了破解這一迷局，并為財(cái)政全額補(bǔ)償提供依據(jù)，朝陽(yáng)醫(yī)院率先進(jìn)行公立醫(yī)院成本核算的試點(diǎn)工作。
■如何核算成本？
科室被細(xì)化為268個(gè)核算單元
電腦里的成本核算系統(tǒng)，把全院所有科室細(xì)分成156個(gè)核算單元，各單元收支數(shù)據(jù)清晰可見(jiàn)，大到各科室年度的總成本，小到每個(gè)病區(qū)醫(yī)療器械、輸氧成本或分?jǐn)偟乃姷瘸杀尽?/p>
這就是包括6大類(lèi)25張報(bào)表，已作為模板在多家公立醫(yī)院推廣使用的全成本核算系統(tǒng)，說(shuō)到自己和同伴們的得意之作，朝陽(yáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)處核算員史翠梅有點(diǎn)自豪。
她說(shuō)，新型成本核算將全院科室分為4大類(lèi)，直接醫(yī)療科室包括門(mén)診和病房；醫(yī)療技術(shù)科室包括檢驗(yàn)科、放射科、藥劑科、手術(shù)室等；醫(yī)療輔助科室包括水暖組、木工組、汽車(chē)房、掛號(hào)處等；管理科室包括行政和后勤等具有管理屬性的科室。
同時(shí)，為便于醫(yī)院對(duì)各科室情況的了解和管理，又將科室細(xì)分為268個(gè)最小核算單元，如消化科可分為消化科門(mén)診、消化科病房、消化科窺鏡室、消化胃腸動(dòng)力室4 個(gè)末級(jí)科室，前兩者是直接臨床科室，有開(kāi)單(處方權(quán))和執(zhí)行功能；后兩者是醫(yī)技科室，只有執(zhí)行功能，包括CT、核磁、B超等放射類(lèi)科室。
>>新舊核算方法對(duì)比
“原來(lái)只統(tǒng)計(jì)消化科一個(gè)大的科室的收入成本情況，分開(kāi)后，就可以看到各科室多少大夫出診、門(mén)診量是多少、相應(yīng)的收入是多少?！笔反涿氛f(shuō)，“最早的科室核算只算直接支出，特別簡(jiǎn)單，看到的是不完全的數(shù)字；現(xiàn)在就很全面、系統(tǒng)，因?yàn)楣芾砜剖?、醫(yī)技和醫(yī)輔科室都為臨床服務(wù)，那么臨床科室就要承擔(dān)前三者的成本?！?/p>
新型財(cái)政核算制度采用四級(jí)分?jǐn)偟姆椒?，即管理費(fèi)用按照各科室人數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偂⑨t(yī)輔科室是按照工作量進(jìn)行分?jǐn)?、醫(yī)技科室是按照收支配比的原則，比如消化科開(kāi)出放射單多的話，那么承擔(dān)放射科的分?jǐn)偝杀揪鸵?，四?jí)分?jǐn)偤?，收入和成本最終要落實(shí)在臨床科室上。
■核算出什么結(jié)果？
虧損科室23個(gè)兒科月虧28萬(wàn)
2009年，朝陽(yáng)醫(yī)院的全成本核算結(jié)果顯示，全院直接醫(yī)療的47個(gè)科室中，盈余科室24個(gè)，虧損科室23個(gè)，包括針灸科、兒科、婦科等。史翠梅表示，“人力成本大、檢查方法傳統(tǒng)化”的科室是虧損的主力軍。
“比如說(shuō)兒科，因?yàn)樾枰鋫洫?dú)立的急診室和ICU重癥監(jiān)護(hù)病房，而且考慮到兒童的病情變化特點(diǎn)，規(guī)定每張ICU病床至少要配4名醫(yī)護(hù)人員，但在綜合醫(yī)院中，兒科并非熱門(mén)科室，所以這樣大規(guī)模的人員配置導(dǎo)致其人力成本也很高?！彼f(shuō)，今年1月，排名倒數(shù)的兒科收入為70萬(wàn)元，四級(jí)分?jǐn)偤蟪杀竟灿?jì)98萬(wàn)，虧損28 萬(wàn)。
價(jià)格體系扭曲導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療
“基本每家醫(yī)院都會(huì)有不同程度的虧損。其中，越是基本的、人力成本高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，定價(jià)越低，虧損越嚴(yán)重。”朝陽(yáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)處處長(zhǎng)吳幼斐表示。
朝陽(yáng)醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師康南對(duì)此深有體會(huì)，他每個(gè)月最多要做30臺(tái)手術(shù)，其中參加10例左右是被譽(yù)為骨科手術(shù)金字塔中的“塔尖”——脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)。因手術(shù)難度高、危險(xiǎn)性強(qiáng)，稍有不慎便會(huì)導(dǎo)致患者癱瘓，所以每次至少需要8名醫(yī)護(hù)人員合力完成
康南說(shuō)，每次手術(shù)耗時(shí)約5個(gè)小時(shí)，“就這樣一臺(tái)手術(shù)，我們的收費(fèi)價(jià)格是1700元，十多年都沒(méi)變過(guò)”。
在扭曲的醫(yī)療價(jià)格體系制約下，目前醫(yī)院大多以科室收支結(jié)余或單項(xiàng)收入作為獎(jiǎng)金或業(yè)務(wù)提成，這刺激了醫(yī)院片面追求業(yè)務(wù)收入的增長(zhǎng)，卻忽略了由此產(chǎn)生的醫(yī)療成本的提高。
■獲得多少財(cái)政補(bǔ)貼？
增1500萬(wàn)補(bǔ)償保護(hù)病人利益
2009年底，作為北京市公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償新政的首家試點(diǎn)醫(yī)院，朝陽(yáng)醫(yī)院不僅獲得了許多公立醫(yī)院夢(mèng)寐以求的全額離退休人員工資補(bǔ)償，還獲得了數(shù)額不菲的獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)償。與原來(lái)的補(bǔ)償方式相比，增加了約1500萬(wàn)元。
吳幼斐表示，衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償是按照項(xiàng)目成本核算計(jì)算出來(lái)的結(jié)果，即基于8家醫(yī)院新型成本核算上的一個(gè)綜合指標(biāo)，如門(mén)診人次的平均收費(fèi)水平，出院人員的平均費(fèi)用等，“這些指標(biāo)是控制你不能讓老百姓的利益受損，不能開(kāi)大處方”。
A06、A07版采寫(xiě)本報(bào)記者李秋萌
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