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今年9月1日起，安徽省全面推開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革工作。改革效果立竿見影，全省藥價降一半，百姓得實惠，醫(yī)務(wù)人員積極性還提高了。
醫(yī)改“安徽版”到底妙在哪兒？妙在運用不簡單的“加減法”。
以前，藥品從廠家到衛(wèi)生院，環(huán)節(jié)多，且環(huán)環(huán)加價。經(jīng)過“減法”改革，藥品流通環(huán)節(jié)簡化了，競標藥價降低了，衛(wèi)生院運營費用也減少了。
加成“減”沒了，怎么保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量？經(jīng)過“加法”改革后，收入渠道不再單一，財政補貼、新農(nóng)合、門診收入齊“進補”，骨干留住了，衛(wèi)生院實力上去了。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革的“安徽版”值得借鑒。
深秋的安徽，天氣漸涼，而一場改革，正全面升溫。
在8個月試點的基礎(chǔ)上，9月1日起，安徽基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，正式全面推開。
這場改革，以基本藥物制度的實施為契機，其核心是：藥品集中采購，建立補償機制，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
有改革，總有質(zhì)疑。有人懷疑藥品質(zhì)量，有人質(zhì)疑新機制的可行性、持續(xù)性。
帶著疑問，10月中旬，記者深入安徽，走訪了合肥、六安、亳州、蚌埠、天長、蕪湖、馬鞍山、黃山8個市共8個縣（區(qū)）、10余個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，還有城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，進行了調(diào)研。
藥價降一半，質(zhì)量能保證嗎？
量價掛鉤，不拖欠款，企業(yè)安了心
黃山市黃山區(qū)甘棠衛(wèi)生院利巴韋林注射液快用完了，藥品采購員程星拿著院長審批的藥品采購計劃表在網(wǎng)上采購。他打開全省統(tǒng)一的藥品采購平臺，輸入密碼、藥品名稱，選擇品規(guī)，發(fā)送到區(qū)衛(wèi)生局藥品采購管理辦公室審核，并向供貨企業(yè)遞交訂單，配送企業(yè)也能同時看到這條信息。
按照該區(qū)域的中標結(jié)果，為黃山市提供該藥物的中標生產(chǎn)企業(yè)為馬鞍山豐原藥業(yè)。豐原藥業(yè)銷售部訂單負責人從采購平臺看到訂單后，馬上向黃山的協(xié)議配送公司核實，配送公司送出藥物，兩天后藥品送到，程星上采購平臺點擊確認入庫，同時向監(jiān)管部門遞交采購證明和驗收證明。這種模式讓衛(wèi)生院幾乎實現(xiàn)“零庫存”，大大降低了成本。
馬鞍山市豐原藥業(yè)銷售部部長王培回憶，當時共有80多家企業(yè)投標，為了搶到份額，直接把藥價降到1毛錢，最終以比省采購參考價還低的價格勝出。
以前，豐原藥業(yè)的利巴韋林注射液定價3毛錢還虧本，為何敢降到1毛錢？
王培說：“目前這種招標采購配送模式比以前進步，因為中標的價格和數(shù)量正式掛鉤，單一貨源的承諾使銷量迅猛上升，現(xiàn)在中標區(qū)域一個月的銷量能達到100多萬支，價格降到1毛錢還是有利可圖。二是回款的周期比以前更快，財政國庫支付系統(tǒng)介入，過去最頭痛的拖欠貨款問題已經(jīng)不存在?！?/p>
不僅在甘棠衛(wèi)生院，其他各地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其一體化管理的村衛(wèi)生室，基本藥物價格都非常低。據(jù)測算，857個品規(guī)的中標藥品比國家限價平均降低52.8%。
安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰說，在今年的招標中，共有全國1202家藥品生產(chǎn)企業(yè)投標，共計9676個產(chǎn)品。全省77名臨床和藥品專家，其中一半以上來自基層，對合格藥品進行技術(shù)評標，其中主觀分只占12%。
量價掛鉤、技術(shù)評標等環(huán)節(jié)讓藥廠“吃了秤砣鐵了心”，藥品質(zhì)量自然有保證。
安徽省藥品采購中心副主任孫萍介紹，不僅如此，中標企業(yè)年內(nèi)若有嚴重違法違規(guī)記錄，取消中標資格。
沒藥品加成，制度可持續(xù)嗎？
增強激勵，增加收入，醫(yī)務(wù)人員有動力
對于藥品加成，安徽省常務(wù)副省長孫志剛有一段論述：“藥品加成已經(jīng)演變成利益驅(qū)動機制，成為醫(yī)療機構(gòu)運營的一個核心，置民族的身體健康于不顧，醫(yī)療隊伍素質(zhì)下降，老百姓怨聲載道。如此多的弊端都是由以藥補醫(yī)機制引起的，因此不改機制沒法推進基本藥物制度?！?/p>
當前，農(nóng)村“以藥補醫(yī)”的弊病比城市更明顯，藥品加成率一般都在90%以上，維持衛(wèi)生院正常運轉(zhuǎn)的資金幾乎全靠藥品收入。試想一下，沒有藥品加成，能不能保證醫(yī)生使用基本藥物的積極性？鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還有沒有動力提供好服務(wù)？
一大早，亳州市譙城區(qū)雙溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科醫(yī)生王永紅的診室很快擠滿了患者。將近中午12點，王永紅的病人還有五六個。他說：“自從改革后，每個月工資有財政保障和績效考核，比原來漲了近一倍，養(yǎng)老也有了保障，心里踏實了。”
院長卞德平介紹，改革后次均門診費用降了近一半，人數(shù)上升了30%左右，今年1—9月的收入達到320萬元，比改革前同比增加10%左右。
調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，尤其是原來收入較高的業(yè)務(wù)骨干的積極性，是改革難點。安徽省財政廳副廳長吳天宏介紹，財政保障機制是“根據(jù)前三年收支情況核定收支、明確省級和地方財政責任、實行績效考核、?；久嫱瑫r對財力薄弱地區(qū)傾斜”。為此，對衛(wèi)生院超過財政部門核定年收入的部分，蕪湖市、天長市、馬鞍山市等積極探索用于激勵，將其中的70%返還用于獎勵骨干，30%用于衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)骨干進修、設(shè)備采購、債務(wù)化解，極大鼓舞了衛(wèi)生院和醫(yī)務(wù)人員的積極性。
記者注意到，這些醫(yī)生開出的處方都用上了較便宜的基本藥物，患者的門診次均費用明顯降低。
由于實行鄉(xiāng)村一體化管理，村衛(wèi)生室的藥品也是全部零差率銷售，但是村醫(yī)人員崗位、收入并沒有納入綜合改革，而是實行每1200人給予8000元補助的辦法，房屋、設(shè)備、診療系統(tǒng)進行全省和各地級市統(tǒng)一規(guī)劃投入。
財政部副部長王軍認為，對實施基本藥物制度后如何對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償?shù)膯栴}，安徽省綜合改革給出了答案，它將取消藥品加成減少的收入、實施績效工資所需政府補助都納入到機構(gòu)的整體收支中統(tǒng)籌考慮，建立了投入產(chǎn)出效率相對較高的機制。
財政不寬裕，模式可推廣嗎？
開局良好，成本可接受，全國可借鑒
總結(jié)效果，安徽省醫(yī)改辦副主任余群認為這一改革開局良好，各地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)“四降一升”的可喜變化，即次均門診藥品費下降30%、抗生素使用率下降27%、次均門診費下降25%、次均住院藥品費下降27%，而門診人次卻增長21%。
高開焰分析，門診人次上升與藥品零差率銷售有關(guān)，而住院人次下降卻與打破“以藥補醫(yī)”機制、建立新機制有關(guān)，一是新農(nóng)合基本藥物門診報銷比例提高，一些為求得住院統(tǒng)籌而住院的病情較輕的患者轉(zhuǎn)向門診；二是以前醫(yī)生為求多收入，讓可以不住院的患者也住院，這種現(xiàn)象減少了；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大量的超范圍手術(shù)減少，住院人次隨之減少。
安徽是農(nóng)業(yè)大省，財政并不寬裕?？上驳氖?，這樣一場“動筋骨”的改革，其成本卻不算太高。
吳天宏說，今年新增的財政投入不會超過20億元，以后每年更少。而全省一年的“民生工程”投入達到300億元，相比起來確實較少。再加上新農(nóng)合對基本藥物的報銷比例提高、藥品采購成本減少、門診人次增加帶來的收入增多等等，讓其改革成本大大降低。
對此，中國人民大學醫(yī)藥物流研究中心研究員李憲法認為，安徽模式經(jīng)過進一步調(diào)整和完善之后將具有普遍意義，對基本藥物制度的初步建立將產(chǎn)生積極的推動作用。