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6、管制單處方開藥量和均次費(fèi)用
為了降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，上述管制措施之后，政府進(jìn)一步增加管制，開始限制單處方開藥量，醫(yī)院（醫(yī)生）的應(yīng)對(duì)措施是增加處方數(shù)，原先一個(gè)處方開6種藥，現(xiàn)在一個(gè)處方只開2種藥，但是給你開3個(gè)處方。
于是政府又進(jìn)一步限制均次門診費(fèi)用，醫(yī)院（醫(yī)生）的應(yīng)對(duì)措施是，此前沒有均次費(fèi)用限制時(shí)，一次給患者開一周的用藥量（慢性病患者甚至一次開一個(gè)月的用藥量），現(xiàn)在一次只給你開兩天的用藥量。因此，均次門診費(fèi)用管制前，患者一周去醫(yī)院一次就可以，均次門診費(fèi)用管制后，患者一周需要去3次醫(yī)院?；颊邔?shí)際支付的醫(yī)藥費(fèi)用一點(diǎn)也沒有減少，麻煩和辛苦卻增加了。
7、管制藥占比
為了遏制醫(yī)院（醫(yī)生）過度用藥，降低患者醫(yī)藥費(fèi)用，政府又開始管制醫(yī)療費(fèi)用中藥品費(fèi)用所占的比重。然而，過去一個(gè)闌尾炎手術(shù)患者支付的總醫(yī)藥費(fèi)用為8000元，其中藥費(fèi)6000元，藥占比達(dá)到75%?，F(xiàn)在政府規(guī)定藥占比不能超過50%，醫(yī)院（醫(yī)生）不能通過把藥費(fèi)降到2000元的辦法滿足這一要求，而是依然維持6000元的藥品，但是增加4000多元的醫(yī)療檢查，比如做幾次磁共振、CT等等，把總醫(yī)療費(fèi)用提高到12000多元，從而使得藥占比降到50%之下。
“藥占比管制”不僅不能降低還會(huì)提高患者醫(yī)療費(fèi)用。富裕患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步增加，而處于剛剛看得起病的邊緣的患者卻因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的上升被排除在就診之外。換句話說，這個(gè)管制使得富人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)提高，較窮的人開始看不起病。
8、政府集中招標(biāo)采購(gòu)
由于藥費(fèi)居高不下，藥品購(gòu)銷領(lǐng)域不正之風(fēng)泛濫，政府決定剝奪醫(yī)院的藥品自主采購(gòu)權(quán)，實(shí)施藥品政府集中招標(biāo)采購(gòu)。這樣做的隱含邏輯是：醫(yī)院的院長(zhǎng)靠不住，醫(yī)院的藥劑科主任靠不住，政府招標(biāo)辦靠得住。
然而，藥品市級(jí)政府集中招標(biāo)實(shí)施了六七年，藥品價(jià)格沒有任何實(shí)質(zhì)性下降，藥品費(fèi)用逐年快速上升，返點(diǎn)回扣等不正之風(fēng)不僅沒有減少，反而更加泛濫起來。醫(yī)藥公司公關(guān)的對(duì)象除了醫(yī)院管理層和醫(yī)生外，又增加了招標(biāo)辦和管著招標(biāo)辦的政府官員。
患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)不但沒有下降反而繼續(xù)逐年快速上升。醫(yī)院（醫(yī)生）的行為是受到了很大制約，但是高收費(fèi)行為沒有絲毫改變。
9、藥品省級(jí)政府集中招標(biāo)采購(gòu)
不知是基于什么考慮，政府決定將藥品政府集中招標(biāo)采購(gòu)從地市級(jí)上升至省一級(jí)，從2009年開始實(shí)施藥品省級(jí)政府集中招標(biāo)采購(gòu)制度。
然而，在2009—2010年各省份實(shí)施的藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)中，中標(biāo)藥品的價(jià)格依然沒有實(shí)質(zhì)性下降，尤其是首次進(jìn)行的基本藥物省級(jí)集中招標(biāo)，中標(biāo)價(jià)大多數(shù)明顯高于此前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)價(jià)，甚至相當(dāng)一部分明顯高于此前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零售價(jià)。
內(nèi)資企業(yè)尤其是中小企業(yè)專業(yè)化程度不高，往往僅僅是增加負(fù)責(zé)政府公關(guān)的工作人員和資金投入，其機(jī)構(gòu)設(shè)置并無(wú)明顯增加。而外資藥企由于規(guī)模巨大，也由于其專業(yè)化分工水平較高，在傳統(tǒng)的政府事務(wù)部之外，近幾年紛紛又增加了商務(wù)部，其首要任務(wù)就是對(duì)各地區(qū)的招標(biāo)辦和衛(wèi)生行政部門進(jìn)行公關(guān)。對(duì)于越來越多的公關(guān)投入，醫(yī)藥企業(yè)不勝其煩，怨聲載道。
10、零差價(jià)
為切斷賣藥和醫(yī)生處方行為之間的利益鏈，政府采取了更為嚴(yán)厲的管制措施：零差率政策。
對(duì)此，醫(yī)院的第一種措施就是抬高藥品中標(biāo)價(jià)，按此價(jià)格采購(gòu)、按此價(jià)格銷售，然后以返利和回扣形式暗箱獲得賣藥收益，是謂“零差價(jià)”！還有就是醫(yī)務(wù)人員在衛(wèi)生院門口開辦藥店，誘導(dǎo)患者到自家藥店買藥。另一種就是減少口服藥使用量，盡可能誘導(dǎo)患者打吊瓶，盡管藥品實(shí)行了零差價(jià)，但是吊瓶費(fèi)、觀察費(fèi)和打吊瓶的耗材是盈利的，本來吃三四十元錢的口服藥能夠治好的疾病，患者現(xiàn)在卻要花一二百元錢打吊瓶。凡此種種，不一而足。
11、禁止“二次議價(jià)”
為維護(hù)政府集中招標(biāo)采購(gòu)的嚴(yán)肅性，相關(guān)政府部門明確規(guī)定，政府集中招標(biāo)后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照中標(biāo)價(jià)采購(gòu)藥品，禁止地方行政部門和公立醫(yī)院“二次議價(jià)”。
一個(gè)不得不指出的事實(shí)是，省級(jí)集中招標(biāo)提高了制藥企業(yè)的價(jià)格維持能力，即單個(gè)藥品供貨商維持藥品高價(jià)的能力，也提高了藥企形成“價(jià)格聯(lián)盟”的能力，即多個(gè)藥品供貨商共同維持藥品高價(jià)的能力。禁止“二次議價(jià)”進(jìn)一步提高了制藥企業(yè)的這一能力。
這樣的政策事實(shí)上是政府利用其壟斷性行政強(qiáng)制權(quán)將公立醫(yī)院在藥品零售市場(chǎng)上的壟斷地位部分讓渡給藥品供應(yīng)商，這種壟斷供應(yīng)權(quán)會(huì)形成壟斷租金。房地產(chǎn)用地招標(biāo)的例子可以非常直觀地說明這一點(diǎn)，政府通過公開競(jìng)標(biāo)的方式拍賣一塊黃金地段的土地，出價(jià)最高的開發(fā)商獲得了該地，從而獲得了該地商品房的壟斷供應(yīng)權(quán)，但是這種壟斷權(quán)帶來的壟斷租金并沒有歸該開發(fā)商所有，而是大部分以土地拍賣款的形式流入到政府手中。
12、單一貨源承諾
十年藥品政府集中招標(biāo)，并不是真正意義上的招標(biāo)。因?yàn)樗聦?shí)上只確定采購(gòu)價(jià)格，不確定采購(gòu)數(shù)量，中標(biāo)藥品僅僅是獲得了進(jìn)入招標(biāo)地區(qū)公立醫(yī)院的資格，公立醫(yī)院會(huì)不會(huì)采購(gòu)、采購(gòu)多少，還需要醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行營(yíng)銷和公關(guān)。
有人提出引入“單一貨源承諾”制度，即一品一規(guī)一廠，一種藥品的品規(guī)只中標(biāo)一家藥品生產(chǎn)企業(yè)，且該企業(yè)獨(dú)家供應(yīng)全省或某劃定區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以確保中標(biāo)企業(yè)獲得指定區(qū)域內(nèi)全部市場(chǎng)份額，確保每個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的該藥品有且只有一家企業(yè)供應(yīng)。
然而，這樣的招標(biāo)就變成真正的招標(biāo)了嗎？首先，政府剝奪醫(yī)院這一藥品采購(gòu)方和買單方的招標(biāo)決策權(quán)，卻又期望醫(yī)院執(zhí)行招標(biāo)結(jié)果，純屬一廂情愿。其次，用什么藥、用多少量只能由醫(yī)生說了算，院長(zhǎng)也干涉不了，何況政府官員？
如果藥品的中標(biāo)價(jià)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)沒有獲利空間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)量會(huì)大幅度下降甚至不采購(gòu)的，畢竟絕大多數(shù)藥品是存在替代品的。損害患者利益能夠帶來經(jīng)濟(jì)收益，醫(yī)生可能會(huì)干，損害患者利益得不到任何好處，醫(yī)生怎么會(huì)干？
因此，單一貨源承諾制度的推行不會(huì)實(shí)質(zhì)性降低藥價(jià)，它會(huì)進(jìn)一步消滅一批低價(jià)藥。
13、嚴(yán)打回扣等商業(yè)賄賂行為
在堅(jiān)持上述管制措施之外，政府同時(shí)開始嚴(yán)厲打擊回扣等商業(yè)賄賂現(xiàn)象。假設(shè)真的不敢再拿回扣，醫(yī)院和醫(yī)生就會(huì)降低患者醫(yī)藥費(fèi)用嗎？當(dāng)然不會(huì)。既然患者愿意支付1000元，為什么只讓他支付500元？既然不能拿回扣了，那就盡可能開高價(jià)藥，反正可以加價(jià)15%，藥價(jià)越高，合法加價(jià)越大，賣藥收益越大。另一種規(guī)避辦法是降低開藥量，但增加醫(yī)療檢查量，患者的醫(yī)療費(fèi)用沒有下降，醫(yī)院（醫(yī)生）的收益也沒有下降。
在公立醫(yī)院處于“寡頭”地位或者說現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)但非壟斷獨(dú)占市場(chǎng)的情況下，盡管有限，但是畢竟還存在的一點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)使得公立醫(yī)院不能把收費(fèi)水平定在患者的最高支付能力上。然而，在既有收入不能下降的剛性約束下，“打擊商業(yè)賄賂”的做法消除了公立醫(yī)院的這點(diǎn)有限競(jìng)爭(zhēng)能力，使得他們?nèi)恐荒芡ㄟ^提高患者醫(yī)療費(fèi)用來滿足管制要求。它起到了促成“價(jià)格聯(lián)盟”的作用。醫(yī)院想做卻做不到的事，政府幫他們做到了。
14、收支兩條線
所有上述管制措施皆無(wú)效，政府采取了最為嚴(yán)厲的管制措施，收支兩條線，即衛(wèi)生院的所有業(yè)務(wù)收入全部上繳財(cái)政專用賬戶，衛(wèi)生院的所有支出由政府主管部門核準(zhǔn)后由財(cái)政統(tǒng)一支出。
通俗地講，衛(wèi)生院收入的每一分錢都交到財(cái)政，而其支出的每一分錢，包括藥品采購(gòu)款和醫(yī)務(wù)人員工資，由財(cái)政統(tǒng)一支付。但如此，醫(yī)務(wù)人員的收入水平也就必然變成平均主義大鍋飯的工資水平。
這種做法實(shí)際上是在獎(jiǎng)懶罰勤，打擊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)秀醫(yī)生、骨干醫(yī)生，包庇縱容那些混日子和憑借關(guān)系進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的庸醫(yī)。實(shí)施收支兩條線和零差率政策后，以財(cái)政養(yǎng)醫(yī)，所有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有的醫(yī)生都拿上了旱澇保收基本相同的工資，部分被市場(chǎng)淘汰的醫(yī)生又回來上班了。這根本不是在“強(qiáng)基層”而是在削弱基層。
在收支兩條線制度下，醫(yī)務(wù)人員就陷入“干多干少一個(gè)樣、干好干壞一個(gè)樣”的局面，一天看七八個(gè)就可以了，簡(jiǎn)單的就看看，疑難的就建議其到縣醫(yī)院，手術(shù)也建議其到縣醫(yī)院去做。患者更多擠到縣醫(yī)院看病，看病更難了，也更貴了。一些醫(yī)生開展私下行醫(yī)活動(dòng)，以彌補(bǔ)改革給自己帶來的經(jīng)濟(jì)損失，加劇了老百姓的就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)。
總之，只要公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有壟斷地位，他就會(huì)按照這個(gè)壟斷地位收費(fèi)，患者的醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)是壟斷付費(fèi)。不消除壟斷地位，所有的管制措施無(wú)非是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)利益方采取五花八門的方式規(guī)避管制，盡最大可能獲取壟斷租金。在這個(gè)過程中，租金會(huì)分散到所有參與者中去，會(huì)浪費(fèi)在各種規(guī)避措施上，但是最終的結(jié)果是不會(huì)改變的?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用不會(huì)下降，而社會(huì)資源會(huì)極大浪費(fèi)。
（作者：朱恒鵬 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員）