申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱

單位性質(zhì)

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)地址

電話

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郵政編碼

電子郵箱

法定代表人

職務(wù)

聯(lián)系人

職務(wù)

電話

放射衛(wèi)生

技術(shù)服務(wù)

范圍及

資質(zhì)等級(jí)

（一）放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)（  ）

1.甲級(jí)資質(zhì)□

2.乙級(jí)資質(zhì)□

（二）放射防護(hù)器材和含放射性產(chǎn)品檢測(cè)（   ）

1.放射防護(hù)器材檢測(cè)□

2.含放射性產(chǎn)品檢測(cè)□

（三）放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)（  ）

（四）個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)（   ）

備注：在（  ）或□中打勾

資料清單

（一）法人資格證明材料（復(fù)印件）；

（二）申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介；

（三）質(zhì)量管理手冊(cè)和程序文件目錄；

（四）專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表；

（五）專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)技術(shù)職稱證書和培訓(xùn)考核合格證明（復(fù)印件）；

（六）相關(guān)儀器設(shè)備清單；

（七）工作場(chǎng)地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)房產(chǎn)證明復(fù)印件或租賃合同復(fù)印件）；

（八）計(jì)量認(rèn)證合格證書（復(fù)印件）。

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)法定代表人：                   申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：           

（簽章）                            （公章）

       年    月     日                            年    月     日