在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國(guó)的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)達(dá)十個(gè)版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項(xiàng)基本原則是達(dá)成共識(shí)的，即政府須加大財(cái)政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋1.7億人，7.3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)也從今年開(kāi)始在317個(gè)城市全面鋪開(kāi)?！ ?/p>
由于醫(yī)療保障具有極強(qiáng)的公益性和外部性，政府在此的積極作為是應(yīng)給與充分肯定的。但是，我們必須看到，政府對(duì)醫(yī)療保障的財(cái)政投入是取之于民、用之于民的一種方式，全民醫(yī)保絕不是免費(fèi)醫(yī)保，同時(shí)，政府的財(cái)力也不是無(wú)限的，因此，如何在新的醫(yī)療保障體系中合理確定政府、單位和個(gè)人的責(zé)任比例，如何確保政府的財(cái)政投入合理分配和高效運(yùn)行，將是醫(yī)療保障制度改革成功與否的關(guān)鍵。
各發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)療保障制度構(gòu)建的歷程中取得了一些經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也有很多教訓(xùn)值得我們借鑒。在推行完全依賴政府主導(dǎo)的、全覆蓋的醫(yī)保過(guò)程中，有兩大“結(jié)癥”我們必須給予足夠的重視和思考。一是醫(yī)保的福利剛性和財(cái)政支出的可持續(xù)性。所謂“福利剛性”是指國(guó)民對(duì)自己的福利待遇普遍具有只能允許其上升不能允許其下降的心理預(yù)期。福利的這種“剛性”特征，使得各國(guó)執(zhí)政黨在社會(huì)保障制度改革方面都比較審慎，改革措施都以不降低現(xiàn)有社會(huì)保障水平、盡量實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利最大化為前提。其結(jié)果往往是使社會(huì)保障和社會(huì)福利開(kāi)支逐年攀升，政府財(cái)政不堪重負(fù)。上世紀(jì)90年代美國(guó)克林頓政府上臺(tái)伊始，曾經(jīng)試圖構(gòu)建全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，結(jié)果因代價(jià)高昂未獲國(guó)會(huì)通過(guò)。我國(guó)政府的預(yù)算內(nèi)財(cái)政收入僅占GDP的15%左右，而凡是實(shí)行全面社保制度的發(fā)達(dá)國(guó)家，政府稅入達(dá)GDP的比例一般在30%-50%以上。由此可見(jiàn)，我國(guó)政府的財(cái)政要負(fù)擔(dān)覆蓋十幾億人的、并且是飛速增長(zhǎng)的醫(yī)保，是具有相當(dāng)挑戰(zhàn)性的。
另外，醫(yī)療保障制度的構(gòu)成，實(shí)質(zhì)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)融資模式的選擇，而醫(yī)療服務(wù)從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，由于其特有的不確定性、異質(zhì)性、信息不對(duì)稱性和自然壟斷性，誘導(dǎo)需求和道德風(fēng)險(xiǎn)普遍存在，由此造成的醫(yī)療衛(wèi)生資源的濫用是醫(yī)療保障遭遇的第二大“結(jié)癥”。各國(guó)實(shí)踐證明，采取公營(yíng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療，作為醫(yī)療服務(wù)融資的主要模式，由于其潛在的“委托－代理”規(guī)則，經(jīng)營(yíng)效率一般不高，而且在政府資源分配過(guò)程中極易造成所謂的“尋租現(xiàn)象”，即醫(yī)療服務(wù)提供者采取不正當(dāng)手段從政府獲取經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)，從而獲取超額利潤(rùn)。在我國(guó)目前的行政體系框架下，政府如果掌握過(guò)多的醫(yī)療融資的分配權(quán)力，除上述兩大弊端外，還極易引發(fā)部門(mén)間利益、地區(qū)間利益、地方與中央間利益的博奕，造成市場(chǎng)發(fā)展的不平衡性和不公平性。
針對(duì)“大而全”的社會(huì)醫(yī)保模式可能出現(xiàn)的上述問(wèn)題，我們倡導(dǎo)在構(gòu)建我國(guó)新的醫(yī)療保障制度時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)和市場(chǎng)引導(dǎo)并重，努力構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)保模式。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，其優(yōu)勢(shì)及作用主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：
首先，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以滿足消費(fèi)者多樣化和高程度的保障需求。經(jīng)濟(jì)學(xué)原理告訴我們，消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)的需求取決于其風(fēng)險(xiǎn)狀況、風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度、收入、家庭結(jié)構(gòu)等因素。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由于其強(qiáng)制性和普及性，一般采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)和給付，政府相關(guān)補(bǔ)貼也不例外。因此，國(guó)家應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)充分發(fā)揮在保障程度上補(bǔ)充功能和保障范圍上的替代功能，從而構(gòu)造完整的、多層次的醫(yī)療保障體系。以德國(guó)為例，上世紀(jì)80年代以來(lái)，政府鼓勵(lì)高收入階層通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的方式，部分或全部替代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)義務(wù)和保障利益，使國(guó)家對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政扶持能更有效地發(fā)揮在中低收入階層，切實(shí)履行社會(huì)保險(xiǎn)的收入再分配功能。2005年德國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用融資中的比例已接近10％，有24.3％的民眾購(gòu)買(mǎi)了各種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)。
其次，商業(yè)健康保險(xiǎn)能分擔(dān)政府醫(yī)保投入的財(cái)政壓力。據(jù)目前醫(yī)改方案的有關(guān)負(fù)責(zé)專家測(cè)算，我國(guó)醫(yī)改要求政府增加的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入是1500億~2000億左右。2006年國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)研究院重點(diǎn)課題“增強(qiáng)消費(fèi)對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的拉動(dòng)作用”主報(bào)告顯示，從1993年至2005年，城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療自費(fèi)支出從56.89元增加到600.9元，增長(zhǎng)了9.6倍。醫(yī)療費(fèi)用的增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了GDP和財(cái)政收入的增幅（分別為4.2倍和6.2倍）。這表明，單純靠財(cái)政增長(zhǎng)來(lái)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)是難以為繼的。商業(yè)醫(yī)保的介入，可以極大緩解和改變政府獨(dú)木難撐的局面。
在這方面，美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)值得我們參考借鑒。目前，美國(guó)政府對(duì)醫(yī)療保障的財(cái)政扶持主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：第一項(xiàng)補(bǔ)貼計(jì)劃是老年社會(huì)醫(yī)保計(jì)劃，在2006年度的財(cái)政支出為3800億美元；第二項(xiàng)補(bǔ)貼計(jì)劃是窮人醫(yī)療救助計(jì)劃，2006年度的財(cái)政支出為1900億美元。前兩項(xiàng)計(jì)劃是由衛(wèi)生與公共事業(yè)部負(fù)責(zé)的，而第三項(xiàng)補(bǔ)貼計(jì)劃是由美國(guó)國(guó)稅局執(zhí)行的，即由于對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)和消費(fèi)的稅收優(yōu)惠政策導(dǎo)致的財(cái)政隱性支出，2006年財(cái)政的該項(xiàng)支出估計(jì)為1430億美元。政府的投入結(jié)構(gòu)如此，而相應(yīng)的產(chǎn)出比例是：前兩項(xiàng)保障項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的融資比例是32.3％，覆蓋人口3900萬(wàn)，而后一項(xiàng)商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的融資比例是26.7％，覆蓋人口1.8億，成本－效率分析結(jié)果一目了然。
最后，商業(yè)健康保險(xiǎn)能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化經(jīng)營(yíng)，從而有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。政府采取行政干預(yù)的手段對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、標(biāo)準(zhǔn)等實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)控，其作用固然重要，但僅是治標(biāo)，而不治本。醫(yī)療費(fèi)用的控制最終應(yīng)通過(guò)市場(chǎng)“看不見(jiàn)的手”來(lái)完成。另外，即使政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目也應(yīng)采取政府采購(gòu)、委托經(jīng)營(yíng)等方式交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理。
總之，在新醫(yī)療保障制度的構(gòu)建中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用不應(yīng)被忽視，其地位不應(yīng)被邊緣化。我們可以把國(guó)家對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的財(cái)政扶持和國(guó)家在社會(huì)醫(yī)保上的直接投入進(jìn)行效率分析。比如選取覆蓋率，保障程度，醫(yī)療資源利用率，健康水平提高程度等做衡量指標(biāo)，一元錢(qián)分別投在社保和商保兩個(gè)領(lǐng)域，哪一個(gè)能更好地提高以上指標(biāo)？以此為參考，我們來(lái)考慮二者所占市場(chǎng)比例為多少時(shí)，社會(huì)效益最大化，并相應(yīng)調(diào)整政策，引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)保持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。
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