居民（委托人）姓名：

常住地：

居民身份證號(hào)碼或護(hù)照號(hào)碼：

代理人姓名及身份證號(hào)碼或護(hù)照號(hào)碼：

境外企業(yè)名稱

注冊地

注冊日期

上市地

上市日期

凈資產(chǎn)

總資產(chǎn)

持股比例

合并報(bào)表金額

——

——

——

——

——

所持股份賬面總價(jià)值：

市場總價(jià)值：

返程投資的境內(nèi)企業(yè)名稱

外商投資企業(yè)批準(zhǔn)證書編號(hào)

備案記錄

本人聲明：以上資料真實(shí)完整地反映了本人（或本人及本人所代理的所有境內(nèi)居民個(gè)人）的境外持股狀況，如存在虛假陳述、騙取外匯登記的行為，本人愿意承擔(dān)由此而導(dǎo)致的法律責(zé)任。本人保證按照有關(guān)規(guī)定完整、真實(shí)地辦理外匯登記及變更手續(xù)，并將通過特殊目的公司獲得的境外融資資金及境外分紅、資本變動(dòng)外匯收入調(diào)回境內(nèi)，如有違反，本人愿承擔(dān)由此導(dǎo)致的法律責(zé)任。

一、特殊目的公司融資基本信息

融資特殊目的公司名稱

融資方式（公募/私募/可轉(zhuǎn)債等）

融資日期

本次融資金額

累計(jì)融資金額

合計(jì)

-

-

二、已完成融資調(diào)回情況

境內(nèi)企業(yè)名稱

組織機(jī)構(gòu)代碼

直接投資形式調(diào)回

外債形式調(diào)回

新設(shè)（含增資）

股權(quán)收購

發(fā)生額

余額

合計(jì)

-

三、本次融資使用計(jì)劃

境外使用金額

境內(nèi)使用金額

  其中：直接投資方式調(diào)回

        外債方式調(diào)回