經過2003年以來近5年的思考和醞釀，《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》最近終于開始向社會公開征求意見。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關系千家萬戶幸福，是涉及人民群眾切身利益的重大民生問題，也是世界性難題，全社會都高度關注。本輪醫(yī)改的亮點和突破是什么？醫(yī)改的重點和難點在哪里？公立醫(yī)院如何改革？醫(yī)改之路怎么走？帶著這些問題，記者采訪了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革研究專家、國務院醫(yī)改協(xié)調小組北京大學課題組負責人、北京大學中國經濟研究中心李玲教授。
醫(yī)改有哪些亮點和突破
記者：本輪醫(yī)改出現(xiàn)了哪些亮點和突破點？
李玲：第一個亮點是在定位上回歸到健康本位，“堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位。堅持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務的宗旨，以保障人民健康為中心”，從過去的主要解決看病問題，到現(xiàn)在保障人民健康，這應該說是一個非常大的戰(zhàn)略轉型。第二個亮點就是注重從醫(yī)療衛(wèi)生本身的規(guī)律出發(fā)。以前，在醫(yī)療領域的改革一定程度上主要照搬了經濟領域的經驗，違背了醫(yī)藥衛(wèi)生本身的規(guī)律，所以常常不能實現(xiàn)預期的效果。這次強調“政府主導”，強調“公益性”。無論是改革方案的設計，還是衛(wèi)生制度的建立和服務體系的建立，都要以維護公益性作為一個出發(fā)點。第三個亮點是立足國情，“雙管齊下”，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系還不完善，醫(yī)療服務體系也存在很多問題，那么如何能夠讓老百姓在最短的時間內得到一定的保障？比較好的方法是“雙管齊下”，也就是說一方面擴大醫(yī)療保障的覆蓋面和覆蓋水平，另一方面加大對基本醫(yī)療衛(wèi)生的投入。
還有一個亮點就是強調改革方案的綜合配套，強調制度建設，并不是某一個單項的政策。這一次的改革俗稱“一個目標、四梁八柱”。目標是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度，為實現(xiàn)這個目標，需要四個體系的建設和八項配套的措施。
記者：也就是說，它對以前醫(yī)改經驗進行了總結和調整。李玲：過去，我們實施了很多醫(yī)療改革措施，一些措施常常不能落實或者收效不好。其中一個很大的原因就是各項政策不配套、不協(xié)調。比如，我們從2000年以來，一直試圖解決醫(yī)療費用中藥品所占比例偏高的問題，但是經過發(fā)改委24次降價、醫(yī)療機構行風整頓等各種方式，問題還是比較嚴重，就是因為沒有完整的配套措施。如果只是單項改革措施，往往可能一項政策導致一系列其他的扭曲。
只有醫(yī)生和公立醫(yī)院承擔起維護人民健康的責任，醫(yī)療支出才能有效地轉化為老百姓的福利。當前，百姓很關心看病貴的問題。今年諾貝爾經濟學獎得主克魯格曼在分析美國醫(yī)療現(xiàn)狀和問題時，推薦公立醫(yī)療機構為基礎的全民醫(yī)療服務模式。這是解決醫(yī)療費用黑洞最有效的方式。在這方面我國其實是有先天優(yōu)勢的，因為我們有統(tǒng)一完整的公立醫(yī)療體系，為什么不在這個基礎上創(chuàng)新改革呢？信息化也為中國創(chuàng)新提供了技術支撐。我們應該利用人口規(guī)模優(yōu)勢、現(xiàn)代信息技術，探索低成本、集約化的醫(yī)療服務和管理模式，使中國人能夠享受完整的、連續(xù)的、貫穿生命全過程的健康保障。
如何破解“看病難、看病貴”
記者：目前，大家很關心“看病貴、看病難”的問題。您怎么看？
李玲：我們現(xiàn)在所說的“看病貴”，實際上指的是醫(yī)療費用貴，而不僅是醫(yī)療價格貴。理論上講，醫(yī)療費用是醫(yī)療價格乘以醫(yī)療服務量，由“價”和“量”共同決定。首先，“價”由誰來決定？對于一個患者或者其家人來說，什么都可以省，但這方面不能省，一定要盡最大的可能，看最好的醫(yī)生，去最好的醫(yī)院，用最好的藥，做最好的治療。所以在醫(yī)療市場上，競爭往往使得價格往上走。
其次，“量”由誰來決定？對于醫(yī)院的競爭，也許可以在表面上把價格降下來。比如在一些競爭的醫(yī)療市場上，掛號費免了，藥品、檢查的單價降了，但是醫(yī)院完全有能力讓你多做一個檢查，多吃一些藥。因為醫(yī)療服務的“量”更主要是由提供者來決定的，而不是消費者決定的。
最后，醫(yī)療服務還涉及質量的問題。醫(yī)療是信息高度不對稱的領域，即使購買服務(購買服務就是保險形式)，也還要有非常強的政府監(jiān)管，政府還是要有非常大的投入。
而從我國自己的實踐看，這些年在推廣城鎮(zhèn)職工的保險和新農合，但是老百姓仍然感到看病很貴?！靶罗r合”的推廣使得農民就醫(yī)有了一定的財務保障，但是也提高了農村的剖腹產比例和“三素一湯”(抗生素、激素、維生素和鹽水)的濫用。所以，不僅要有醫(yī)療保障制度的建立，同時要有配套的醫(yī)療服務體系。
記者：醫(yī)改面臨的一個非常突出的問題就是公共衛(wèi)生均等化。怎么解決？農民的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障怎么辦？
李玲：目前，無論是農村醫(yī)保和城市醫(yī)保，還是城市中的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，福利的差別是非常大的。如何能夠縮小城鄉(xiāng)的差別？公共衛(wèi)生服務是一個非常好的切入點。
發(fā)展農村醫(yī)療主要有兩種思路，一種是城市化，農民遷出農村進入城市，就可以逐漸享受到城市的醫(yī)療服務。且不說農民進城后能否順利獲得城市的服務，即使我國城市化水平達到70%，我國可能還有4億農民，超過美國的總人口，這些農民的醫(yī)療問題如何解決還是個問題。因此城市化無法解決中國的農村醫(yī)療問題。另一種是就地發(fā)展農村醫(yī)療，能夠讓農民看得起病，看得上病。農村醫(yī)療服務體系建設非常重要。而投入資金、硬件設施建設等相對容易解決，農村現(xiàn)在最缺少的是醫(yī)療人才，農村怎樣吸引和留住人才，能夠讓農民看得好??？這是又一個難點。
醫(yī)改之路仍在探索
記者：目前，公立醫(yī)院改革的試點正在推進，為什么要試點？改革中，公立醫(yī)院處于一個什么地位？
李玲：這個問題在這次的醫(yī)改方案里面也沒有明確?？床‰y、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現(xiàn)在醫(yī)院這個層次。為什么沒有明確？當然有其難處，因為各個方面的爭議太大，很難達到共識。而國際趨勢是：越來越多的國家，選擇國家直接舉辦醫(yī)療機構的方式，從而有效控制成本，為老百姓提供服務。
記者：從世界范圍看，醫(yī)療制度模式是怎樣的情形？
李玲：從全球范圍看，全世界實現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療制度模式，其中之一是政府醫(yī)療保險模式。政府通過舉辦保險，向醫(yī)療機構購買服務，加拿大、瑞典、挪威都是這樣的模式。另外一種就是政府醫(yī)療服務模式。政府直接舉辦醫(yī)院為公眾提供醫(yī)療服務，但也并不是全免費的，而是老百姓支付得起的服務，像英國、丹麥、希臘和我國香港都是這樣的模式，我們曾經也是采用這種醫(yī)療服務模式。還有以市場化為主的模式，比如美國。但是，美國沒有能夠實現(xiàn)全民醫(yī)療保障。總體來看，實行全民保險的國家，其醫(yī)療費用都相對高于實行全民醫(yī)療的國家，原因就在于“醫(yī)、患、?！敝g的三角博弈。
記者：那么，對于是政府提供服務，還是政府購買服務，二者哪個更合適呢？
李玲：從“醫(yī)、患、?！比遣┺目?，購買服務的成本是很高的。購買需要建立一個契約，買方和賣方的契約，而醫(yī)療恰恰是契約失靈的領域。目前出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾，其根本就來源于這個契約失靈。在很多其他領域，商品和服務都能實行“三包”，但是哪個醫(yī)院能“三包”？
醫(yī)生是一個良心活，靠各種規(guī)章制度使勁管他，最后一定會扭曲。只有給醫(yī)生天使的地位、天使的待遇，他們才能行使天使的職責。而從一些“購買服務”模式的實踐看，雖然購買服務的理念滿足了“市場化”的追求，但是在醫(yī)療領域最后往往演變成“政府買單的市場化”，簡單地說就是市場放開，政府買單。其實完全市場運行，從患者口袋掏錢，老百姓能直接感受，會有一定的反饋機制；完全政府運行，是從政府口袋掏錢，便于控制成本；而政府買單的市場化，一只手從政府口袋掏錢，一只手從患者口袋掏錢，既控制不好成本，老百姓也不能直接感受到，最后的結果是有錢人得到了實惠，普通人在支付成本。
在醫(yī)療領域我們要避免政府買單的市場化，醫(yī)療費用可以說是一個黑洞，如果采用政府買單的市場化，那多少錢也不夠。美國的醫(yī)療提供了非常好的例子，政府給窮人和老年人買單，但是醫(yī)療服務是市場化的。這兩個項目現(xiàn)在是美國政府最頭痛的項目，每年費用的增長速度都非?？欤境袚涣?。如果去美國的一些大醫(yī)院里看看，會發(fā)現(xiàn)里面住了很多老年人、窮人，醫(yī)生給他們提供過度醫(yī)療服務，反正最后政府買單。這樣的好處是可以促進醫(yī)學科技的發(fā)展，壞處是成本失控。我們千萬不能重蹈覆轍。
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