中新網(wǎng)4月17日電 據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站消息，衛(wèi)生部今日通報了天津市薊縣婦幼保健院新生兒醫(yī)院感染事件。通報指出，2009年3月，天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。該事件后果嚴重，造成不良社會影響。
通報稱，2009年3月18日、19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉到北京市兒童醫(yī)院治療，其中，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結果均為陰溝腸桿菌陽性。因懷疑為醫(yī)院感染所致，北京市兒童醫(yī)院、北京市衛(wèi)生局迅速反應，及時上報我部。接到報告后，我部立即成立衛(wèi)生部專家組，與天津市衛(wèi)生局組派的調查組于當日抵達天津市薊縣婦幼保健院進行調查。經(jīng)過調查，確定該事件是由于天津市薊縣婦幼保健院新生兒室管理混亂并存在嚴重醫(yī)療缺陷造成的一起嚴重的新生兒醫(yī)院感染事件。調查中發(fā)現(xiàn)以下問題：
一是漠視工作要求，存在安全隱患
薊縣衛(wèi)生局對我部關于加強醫(yī)院管理及醫(yī)療安全的工作要求置若罔聞，熟視無睹，特別是在我部通報西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件，開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動并再三要求加強醫(yī)院感染管理和醫(yī)療安全工作的形勢下，對所轄醫(yī)療機構的醫(yī)療安全隱患排查不力，對薊縣婦幼保健院存在的問題視而不見，見而不管，監(jiān)管不到位。
二是責任意識淡化，管理工作松懈
薊縣婦幼保健院不重視醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理，未從西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒嚴重醫(yī)院感染事件中汲取教訓、引以為戒，沒有按照我部工作要求開展自查自糾，有令不行、有禁不止。主要負責人醫(yī)療安全意識淡薄，管理松懈，該院規(guī)章制度不健全不落實，對臨床診療、安全用藥及醫(yī)院感染防控等制度執(zhí)行不力，存在醫(yī)療安全隱患。該院新生兒科的部分病室收治兒童和成人腦癱康復患者，部分病室空床租給家屬留宿，患兒家屬自由出入病區(qū)，人員混雜。
三是建筑布局不合理，基本條件不完善
該院新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的要求，基本設備、設施配備不全，醫(yī)務人員數(shù)量不足，不能保證規(guī)章制度和工作措施的落實到位。新生兒科未設新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域，不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要。
四是忽視醫(yī)院感染防控工作，缺乏醫(yī)院感染事件報告意識
該院未按照我部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求設立獨立的醫(yī)院感染管理部門并履行相應的職責，僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負責醫(yī)院感染工作，不能有效監(jiān)督、檢查和指導新生兒科、手術室、供應室、產(chǎn)科等醫(yī)院感染重點部門醫(yī)院感染防控工作。新生兒科在短時間內連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關醫(yī)務人員反應遲鈍，缺乏報告意識，沒有采取有效應對措施。
五是消毒及診療措施不當，存在嚴重醫(yī)療缺陷
對該院新生兒重癥監(jiān)護室暖箱取樣檢測結果顯示，暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對收入新生兒重癥監(jiān)護室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當，存在嚴重醫(yī)療缺陷。
通報指出，事件發(fā)生后，天津市委、市政府高度重視。天津市衛(wèi)生局積極救治患兒，指導薊縣婦幼保健院進行徹底整改，并開展全市醫(yī)療機構的全面檢查。薊縣縣委、縣政府根據(jù)調查結果對有關責任人作出處理，免去薊縣衛(wèi)生局局長、黨委書記職務；撤銷薊縣婦幼保健院院長、黨支部書記和副院長職務；免去醫(yī)務科主任、新生兒科主任、新生兒科護士長的職務。天津市衛(wèi)生局已將該事件通報全市。
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