3 扭曲的流向
雖然衛(wèi)生總費用投入絕對數(shù)在逐年增加，體現(xiàn)在分配中，2005年醫(yī)院費用占到65.09%，但具體到每所醫(yī)院，公共財政支出占醫(yī)院收入比重卻不大。
劉國祥研究發(fā)現(xiàn)，由于公共財政補償不足，自身補償就成為醫(yī)院補償主渠道，從功能上說，醫(yī)院費用構(gòu)成包括不含藥品收入的醫(yī)療服務(wù)收入(即醫(yī)生勞務(wù)、檢查、化驗等)和藥品收入兩部分。
2005年，醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院費用的一半左右。但這一部分費用，大多由檢查、化驗獲得，主要原因是醫(yī)院為擴大業(yè)務(wù)，紛紛上設(shè)備。因缺乏對工程項目的市場調(diào)查，增加了醫(yī)療成本。而為收回成本，提高設(shè)備使用率，醫(yī)院又?jǐn)U大檢查、化驗適用范圍。
與此同時，純醫(yī)生勞務(wù)所得收入較少，因物價等原因，體現(xiàn)技術(shù)價值的掛號費、住院費、手術(shù)費等收費標(biāo)準(zhǔn)并不能反映醫(yī)生勞務(wù)價值，也就是說在藥價高漲的同時，醫(yī)療工作者的價值卻遠遠落后了。
藥品收入占了醫(yī)院費用的比例更高一些，2005年全國藥品總收入4142.10億元；此前10年間，藥品收入占醫(yī)院費用的57%～62%，最高為1991年，達62%；目前，雖然國家加大了對醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的監(jiān)管力度，使這一比例有所下降，但仍占40%左右，高于國家規(guī)定的占醫(yī)院費用15%的要求。
不過，“即使藥品收入占到醫(yī)院費用的80%左右，除去國家規(guī)定的15%部分，剩下的65%都要回到藥企，所以醫(yī)院只是‘過路財神’，”衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長于宗河對記者粗略計算，全國衛(wèi)生總費用2004年達7500多億，而整個醫(yī)藥體系(包括藥廠、流通領(lǐng)域藥企、零售藥品企業(yè))一年產(chǎn)值是3370多個億。
“如果衛(wèi)生總費用80%是用在醫(yī)院，約有6000億，其中藥品收入就有3370億元，剩下的2000多億才是將近70000多所醫(yī)院創(chuàng)造的收入?！庇谧诤臃治龅?。
同時在藥品收入中，門診藥品收入所占比重最大，為60%；住院藥品收入占29.11%；零售藥品收入呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，由1990年的4.59%增加到1998年的16.05%，直到2005年的20%左右。
“這是由于看病費用高，醫(yī)院和零售藥店之間有差價，所以一些常見病和慢性病采取自我診療的比例大幅度上升，從而使零售藥店收入猛增?！眲榉治?。
他指出，衛(wèi)生總費用快速上漲，原因之一是衛(wèi)生機構(gòu)在提供衛(wèi)生服務(wù)時，通過多開檢查單、化驗單及用藥處方等獲得收入所造成的，而這一部分費用最終還是攤到居民個人衛(wèi)生支出費用中。
這也是我國衛(wèi)生服務(wù)補償政策和價格政策之間存在不合理所致，“為了控制衛(wèi)生費用不合理增長，必須調(diào)整衛(wèi)生機構(gòu)不合理收費結(jié)構(gòu)，實施醫(yī)藥分業(yè)管理政策?！眲檎f。
即使衛(wèi)生總費用落實到醫(yī)院費用分配層面，但不同層級醫(yī)院，所獲得費用的比例也有很大不同。衛(wèi)生總費用研究報告分析，1990～2005年，城市醫(yī)院所占衛(wèi)生費用比重基本保持上升趨勢，從32.76%上升到50.09%；縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占衛(wèi)生費用比重均有明顯下降，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比重從10.62%逐年下降到6.26%。
而從財務(wù)體制上看，政府向醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生資金分配通常以單位的需要為標(biāo)準(zhǔn)，而非具體項目需要，這樣加深了資金運行體制的問題。
“面對這樣的總費用流向，一方面要繼續(xù)提高總費用水平，這是個發(fā)展概念，當(dāng)然政府、社會和個人承擔(dān)比例應(yīng)該更合理；另一方面，更重要的是，不從整體醫(yī)療衛(wèi)生體制上根本解決，就無法扭轉(zhuǎn)這樣的不合理資金流向?！币晃谎芯空邔τ浾哒f。
4 公共衛(wèi)生機構(gòu)資金匱乏
而在公共資金短缺的情況下，資源配置和使用缺乏有效性，導(dǎo)致衛(wèi)生資源過多地流向城市大醫(yī)院，但公共衛(wèi)生機構(gòu)和基層衛(wèi)生機構(gòu)資金匱乏，引起城鄉(xiāng)之間、地域之間、預(yù)防與治療之間資源配置不平衡。
衛(wèi)生部一位官員曾這樣比喻：如果河邊有不少人總掉在河里，與其不斷消耗人力，將這些人救上來，不如建設(shè)一個圍欄，防止人掉下河。雖說后者一次性投入較多，但總體比較而言，費用肯定是低的。
但目前我國體現(xiàn)在衛(wèi)生總費用分配上的公共財政投入轉(zhuǎn)折方向并不明顯。
“公共衛(wèi)生機構(gòu)所占衛(wèi)生總費用比重先呈下降趨勢，之后逐年上升，2005年達7.87%?！毙l(wèi)生總費用報告顯示，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只占衛(wèi)生總費用的7.03%。
同時在公共衛(wèi)生機構(gòu)費用中，公共財政支出僅占50.7%，“致使公共衛(wèi)生機構(gòu)職能錯位，過度依賴有償服務(wù)，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)提供不足?！眻蟾嬲f。
近年來，盡管我國加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入力度，但由于政府籌資責(zé)任不清，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的生存與發(fā)展；而多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存還有困難，公共財政支出僅占其收入的15.6%。
劉國祥分析，公共衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)決定了公共衛(wèi)生部門資金來源的主渠道應(yīng)該是公共財政投入，“而不是公共衛(wèi)生部門在提供公共衛(wèi)生服務(wù)時的業(yè)務(wù)收入，這樣才能使得它在提供衛(wèi)生服務(wù)時，注重的是社會效益而不是經(jīng)濟效益。”
他說，要想使公共衛(wèi)生發(fā)展，就必須改變目前政府投入方式和投資結(jié)構(gòu)，加大公共財政投入力度。
“都說醫(yī)療機構(gòu)所占衛(wèi)生總費用比重比較高，公共衛(wèi)生所占比重較低，”萬泉解釋，“當(dāng)然，醫(yī)療機構(gòu)肯定占衛(wèi)生總費用大頭，但它達到什么程度就屬于‘高’或‘低’，并沒有一個合適標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>
不過一般認(rèn)為，衛(wèi)生總費用大頭用在防疫上，社會效益會比較高，預(yù)防經(jīng)濟成本比治療經(jīng)濟成本要低一些，萬泉說。
2005年我國公共財政支出占醫(yī)療機構(gòu)收入構(gòu)成的10%左右。其中，醫(yī)院約為6%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院約為15%，婦幼保健中心約為21%，防疫站約為40%。
在推行醫(yī)療衛(wèi)生體制市場化改革之后，醫(yī)院、門診等機構(gòu)得到的財政補助減少，占其總收入的比重已非常低；另一方面，公共性更強的衛(wèi)生機構(gòu)，如防疫站、衛(wèi)生監(jiān)督所等，財政補助在總收入中所占比重要高一些。
但實際上，由于基數(shù)小，底子薄，在這方面想要實現(xiàn)公共衛(wèi)生和基層衛(wèi)生機構(gòu)的公益性質(zhì)并非一朝一夕之功。
從衛(wèi)生機構(gòu)受到的財政補助總量上看，有大約60%用于醫(yī)療體系。雖然從財政補助占機構(gòu)總收入角度講，公共衛(wèi)生機構(gòu)要高于醫(yī)療機構(gòu)，但由于其提供公共服務(wù)的屬性，籌集其余部分收入的壓力仍會影響公共衛(wèi)生服務(wù)提供的質(zhì)量。
“也就是說，這些履行公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)的衛(wèi)生機構(gòu)，依然要為獲得很大一部分收入而展開有償服務(wù)?！倍艠穭赘嬖V記者。（田毅 季譚）
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