健康保險(xiǎn)

美國健康保險(xiǎn)主要由政府健康保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)兩個部分組成（表-美國健康保險(xiǎn)體系概覽）。在2014年65歲以下人口中，商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率約為63.7%，政府健康保險(xiǎn)覆蓋率約為23%，無保險(xiǎn)人口約為13.3%（圖-2014年美國65歲以下人口健康保險(xiǎn)覆蓋率（%））。而2014年，33.9%的個人健康支出由商業(yè)健康保險(xiǎn)支出，22.7%由Medicare支出，17.4%由Medicaid支出，患者自付費(fèi)12.9%，剩余的支出來自其他類型保險(xiǎn)和計(jì)劃。

表-美國健康保險(xiǎn)體系概覽

注：本圖數(shù)據(jù)為65歲以下非機(jī)構(gòu)人員（civil noninstitutionalized population）健康保險(xiǎn)覆蓋率。2014年美國總?cè)丝跒?1886萬，65歲以上人口為4591萬，65歲以下總?cè)丝跒?7295萬人；65歲以下非機(jī)構(gòu)人員為26797萬人，機(jī)構(gòu)類人員為498萬人。在政府健康保險(xiǎn)中，Medicare的目標(biāo)人群為65歲以上人群和殘疾人，2014年Medicare的參保人數(shù)為5380萬人；Medicaid的目標(biāo)人群主要是65歲以下貧困人群，其非機(jī)構(gòu)人員健康保險(xiǎn)覆蓋率為19.6%。

圖-2014年美國65歲以下人口健康保險(xiǎn)覆蓋率（%）

美國政府提供的健康保險(xiǎn)

美國政府提供的健康保險(xiǎn)有多種類型，這里主要介紹其中的兩個計(jì)劃：醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）和醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）：

醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）

Medicare是美國聯(lián)邦政府于1966年開始實(shí)施的國家健康保險(xiǎn)計(jì)劃，旨在為已經(jīng)繳納過工薪稅（payroll tax）的年滿65歲的美國公民，以及被社會保障局認(rèn)證為殘疾人或患有晚期腎病、肌萎縮側(cè)索硬化癥的病人（年齡小于65歲）提供健康保險(xiǎn)。Medicare的資金來源為醫(yī)院保險(xiǎn)信托基金（Hospital Insurance Trust Fund）和輔助醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金（Supplementary Medical Insurance Trust Fund）。Medicare包括四部分，分別為住院保險(xiǎn)（Part A Hospital Insurance）、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（Part B Medical Insurance）、醫(yī)保優(yōu)勢計(jì)劃（Part C Medicare Advantage Plans）以及處方藥計(jì)劃（Part D Drug Plans）。其中，住院保險(xiǎn)部分是強(qiáng)制性的，所需資金通過政府征收的工薪稅來籌集，所有雇主和雇員各交納工資總額的1.45%，以支持住院醫(yī)療保險(xiǎn)的資金需求。

醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）

Medicaid是為那些收入和資產(chǎn)不足以支付其健康保險(xiǎn)的所有年齡段居民提供的政府保險(xiǎn)計(jì)劃。Medicaid的經(jīng)費(fèi)來源主要是州政府，聯(lián)邦政府通過醫(yī)保和醫(yī)助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）提供配套資金。在聯(lián)邦政府的指導(dǎo)下，各州政府制定本州的醫(yī)療救助計(jì)劃并負(fù)責(zé)具體實(shí)施，包括貧困線和資產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定以確定申請人資格，保險(xiǎn)涵蓋的醫(yī)療服務(wù)范圍，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平等。州政府每年審核參保人的收入和資產(chǎn)狀況，以確定是否保留其投保資格。Medicaid可提供包括住院和門診服務(wù)、醫(yī)療化驗(yàn)檢查、母嬰保健、預(yù)防醫(yī)療、家庭護(hù)理等各種日常生活需要的健康服務(wù)，且各州的醫(yī)療保障不盡相同（Roemer，1982）。

美國商業(yè)健康保險(xiǎn)

美國的商業(yè)健康保險(xiǎn)主要包括三類：非營利性商業(yè)健康保險(xiǎn)、營利性商業(yè)健康保險(xiǎn)和管理式健康保險(xiǎn)計(jì)劃（張奇林，2005；李超民，2009）：

非營利性商業(yè)健康保險(xiǎn)

藍(lán)十字（Blue Cross）和藍(lán)盾（Blue Shield）醫(yī)保組織由藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保聯(lián)合會（雙藍(lán)聯(lián)合會）和39家獨(dú)立經(jīng)營的藍(lán)盾藍(lán)十字地區(qū)醫(yī)保公司組成，創(chuàng)立于20世紀(jì)30年代，是美國目前最大的非營利商業(yè)健康保險(xiǎn)公司。藍(lán)盾由醫(yī)生組織（美國醫(yī)療協(xié)會）發(fā)起，成立了全美藍(lán)盾計(jì)劃協(xié)會，開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，承保范圍主要為醫(yī)生出診費(fèi)用保險(xiǎn)和手術(shù)費(fèi)用保險(xiǎn)。藍(lán)十字由醫(yī)院組織（全美醫(yī)院協(xié)會）發(fā)起，成立了全國性的藍(lán)十字協(xié)會，承保范圍主要為住院醫(yī)療服務(wù)。

營利性商業(yè)健康保險(xiǎn)

營利性商業(yè)健康保險(xiǎn)主要包括以下三類：一是團(tuán)體健康保險(xiǎn)，根據(jù)法律規(guī)定，雇主必須為符合參保條件的員工購買團(tuán)體健康保險(xiǎn)。二是補(bǔ)充健康保險(xiǎn)，承擔(dān)主要保險(xiǎn)產(chǎn)品所不能保障的一些醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，對健康保險(xiǎn)的起付金額（或稱免賠額，Deductible）、最高封頂線以及不予承保的某些疾病提供補(bǔ)充或替代的保障。三是個人健康保險(xiǎn)，指個人直接從商業(yè)保險(xiǎn)公司購買健康保險(xiǎn)產(chǎn)品（侯宗忠等，2009）。

管理式健康保險(xiǎn)

管理式醫(yī)療出現(xiàn)于20世紀(jì)60年代，起初是為了提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，并提供預(yù)防保健服務(wù)，后來發(fā)展成為以控制醫(yī)療費(fèi)用為主要目的的一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式。典型代表有健康維護(hù)組織（HMO）、優(yōu)先選擇提供者組織（PPO）、專有提供者組織（EPO）和服務(wù)點(diǎn)集合（POS）等。到2008年，管理式醫(yī)療在美國健康保險(xiǎn)市場中的市場份額已超過60%。

醫(yī)生的培養(yǎng)和管理

在美國，一名成功的?？漆t(yī)生往往需經(jīng)歷以下幾個過程：普通的本科教育—醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生教育—住院醫(yī)師培訓(xùn)—?？漆t(yī)師培養(yǎng)—晉升?？浦髦吾t(yī)生—成為某一醫(yī)院的正式雇員，前后約需15年時間。美國學(xué)生獲得大學(xué)本科學(xué)士學(xué)位，并通過美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試，可申請到醫(yī)學(xué)院就讀。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位后，可參加美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試。住院醫(yī)師培訓(xùn)需要3~7年，?？漆t(yī)生培訓(xùn)需要3～5年，并通過相應(yīng)考核（王曉陽，2007；劉濱等，2007）。

美國醫(yī)師執(zhí)照由各州政府頒發(fā)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師每隔1～3年須向州醫(yī)學(xué)委員會提供行醫(yī)情況報(bào)告，每隔10年還要通過又一輪的資格考試，才能繼續(xù)獲取醫(yī)師執(zhí)照。美國提倡醫(yī)師終身繼續(xù)教育，執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年必須取得相應(yīng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分（陳天輝等，2002）。

美國醫(yī)生大致有三種行醫(yī)方式：其一，自主行醫(yī)，指在私人診所行醫(yī)和與醫(yī)院建立合同關(guān)系行醫(yī)。其二，醫(yī)院雇傭。其三，合伙人制集體行醫(yī)。