70多個(gè)生命、400多名傷者、兩列相撞的火車、被迫中斷20多個(gè)小時(shí)線路？這一切僅僅是因?yàn)橐粭l漏發(fā)的調(diào)度命令？龐大的鐵路系統(tǒng)為何如此脆弱？
千里之堤，潰于蟻穴，這是個(gè)古老的寓言。但究竟是堤之過，還是蟻之錯(cuò)？如果我們不想再看到堤壩倒塌的慘劇，該處理的是蟻穴，還是堤壩本身呢？
不該發(fā)生的慘劇
據(jù)新華社報(bào)道，4月28日凌晨4時(shí)38分，由北京開往青島的T195次旅客列車在運(yùn)行至山東境內(nèi)膠濟(jì)線王村至周村東間時(shí)突然脫線顛覆，列車第9至第17節(jié)車廂在彎道處脫軌。
4時(shí)41分，正常運(yùn)行的由煙臺(tái)開往徐州的5034次旅客列車行至該路段，盡管5034次列車司機(jī)發(fā)現(xiàn)情況并采取了緊急制動(dòng)措施，但已回天無力，5034次列車與T195次列車的第15、16節(jié)車廂相撞，造成5034次列車機(jī)車及第1至第5節(jié)車廂脫軌。
截至到記者發(fā)稿時(shí)，事故已確認(rèn)造成72人死亡，416人受傷。
近500人的傷亡人數(shù)，為建國(guó)以來鐵路交通事故中最多的，死亡人數(shù)也是近10年來未有的。
事故除造成重大傷亡外，一輛機(jī)車基本嚴(yán)重受損，14節(jié)車廂報(bào)廢，648米鐵路線及部分牽引供電設(shè)備損壞。膠濟(jì)鐵路也因此中斷了21小時(shí)22分，大量旅客滯留途中。
消息一出，舉國(guó)震驚。
4月29日10時(shí)，國(guó)務(wù)院“4·28”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故調(diào)查組成立。在經(jīng)過初步調(diào)查之后，調(diào)查組于4月29日宣布：“4·28”膠濟(jì)鐵路特大交通事故是一起典型的責(zé)任事故。
事故調(diào)查組組長(zhǎng)、國(guó)家安監(jiān)總局局長(zhǎng)王君表示：從初步掌握的情況看，事發(fā)列車T195次嚴(yán)重超速，在限速每小時(shí)80公里的路段，實(shí)際時(shí)速達(dá)到了每小時(shí)131公里。
“這本是一起不應(yīng)該發(fā)生的責(zé)任事故！”事故調(diào)查組副組長(zhǎng)、全國(guó)總工會(huì)副主席張鳴起非常痛心地說。
在事故發(fā)生后不到10小時(shí)，濟(jì)南鐵路局局長(zhǎng)陳功、局黨委書記柴鐵民即被鐵道部免職，并對(duì)外公布。在4月29日早晨5時(shí)召開的全路運(yùn)輸安全緊急電視電話會(huì)議上，鐵道部黨組書記、部長(zhǎng)劉志軍宣布，由原鐵道部副總工程師耿志修和原鐵道部總工會(huì)副主席徐長(zhǎng)安分別擔(dān)任濟(jì)南鐵路局局長(zhǎng)和黨委書記的職務(wù)。
誰導(dǎo)致了“致命超速”
司機(jī)超速被認(rèn)為是釀成慘劇的最直接原因。但事實(shí)并非如此簡(jiǎn)單。
據(jù)了解，事發(fā)路段位于濟(jì)南鐵路局管內(nèi)，5034次旅客列車也屬于濟(jì)南局，而被認(rèn)為“肇事”的T195次旅客列車則屬于北京鐵路局，車上的司機(jī)來自于隸屬北京局的北京機(jī)務(wù)段。
事故發(fā)生后，鐵道部以電報(bào)形式向全路通報(bào)了事故經(jīng)過和具體原因，這也是鐵路部門提供給媒體的官方解釋，并為國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組所認(rèn)可。
電報(bào)中認(rèn)為：“濟(jì)南局對(duì)施工文件、調(diào)度命令管理混亂，用文件代替臨時(shí)限速命令極不嚴(yán)肅。濟(jì)南局《關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的通知》，即154號(hào)文件，23日印發(fā)，距實(shí)施的時(shí)間28日0時(shí)僅有4天。如此重要的文件，卻在局網(wǎng)上發(fā)布，對(duì)外局及相關(guān)單位以普通信件的方式由列車傳遞，而且把北京機(jī)務(wù)段作為了抄送單位。文件發(fā)布后在沒有確認(rèn)有關(guān)單位是否接到的情況下，4月26日又發(fā)布了4158號(hào)調(diào)度命令，取消了多處限速命令，其中包括王村至周村東間便線限速的4240號(hào)調(diào)度命令（154號(hào)文件對(duì)該地段限速80km/h的條件并未取消），導(dǎo)致各相關(guān)單位在沒有收到154號(hào)文件的情況下，根據(jù)4158號(hào)命令，盲目修改了運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)，取消了限速條件?！?/p>
對(duì)于不熟悉鐵路的局外人可能很難真正看懂事件的經(jīng)過，記者請(qǐng)教了一位熟悉情況的鐵路內(nèi)部人士郭先生，他也曾擔(dān)任過事故線路的司機(jī)。
據(jù)郭先生介紹，鐵路限速有兩種：一是圖定限速，即運(yùn)行圖中固定的限速路段，一般是在彎道、橋梁、隧道等路段；另一種是臨時(shí)限速，主要是由施工、作業(yè)等決定?！坝捎谑┕び绊?，事故路段一直都有限速，而且限速還經(jīng)常改變，最初30，后來45，再后來80。”郭說。
每年3、4月份，鐵路部門都會(huì)進(jìn)行“調(diào)圖”。而4月28日是濟(jì)南局調(diào)整運(yùn)行圖，并開始運(yùn)行新的運(yùn)行圖的日子。“我對(duì)事故路段有印象，彎度很大，幾乎是90度，所以在新的運(yùn)行圖里面，濟(jì)南局把他作為了圖定限速固定下來?！惫忉屨f，這就是“154號(hào)文件”中說的內(nèi)容。
由于已經(jīng)通過154號(hào)文件將臨時(shí)限速改為圖定限速，濟(jì)南局就順理成章的廢止原來的臨時(shí)限速命令（即4240號(hào)調(diào)度命令），于是便于4月26日發(fā)布了4158號(hào)調(diào)度命令取消了事故路段80公里的臨時(shí)限速。
但不幸的是，由于調(diào)度命令傳達(dá)快，很快得到了北京機(jī)務(wù)段的執(zhí)行，調(diào)度人員依照4158號(hào)命令將80公里限速?gòu)倪\(yùn)行器中刪除。而154號(hào)文件是以車遞平信的方式發(fā)送，事故已經(jīng)發(fā)生時(shí)仍不知所蹤。
一份涉及調(diào)整運(yùn)行圖的如此重要的文件，為何發(fā)送竟如此遲緩？
“154文件按慣例應(yīng)通過公文傳遞的渠道下達(dá)，該文件要由濟(jì)南鐵路局發(fā)送給北京鐵路局，然后由北京局逐級(jí)傳達(dá)至運(yùn)輸處、調(diào)度所，再傳達(dá)到各相關(guān)的機(jī)務(wù)段、車輛段，程序冗雜。由于北京機(jī)務(wù)段不是濟(jì)南局的下轄單位，濟(jì)南鐵路局只能將其作為了抄送單位?！惫壬忉屨f。
但是，根據(jù)電報(bào)中的事件調(diào)查，盡管限速命令的傳遞過程中發(fā)生了問題，還是有數(shù)次機(jī)會(huì)可以避免慘劇的發(fā)生，但可惜的是這些機(jī)會(huì)全部被錯(cuò)過了。
電報(bào)指出：“濟(jì)南局列車調(diào)度員在接到2245次機(jī)車反映現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)限速與運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時(shí)，濟(jì)南局于4月28日4時(shí)02分補(bǔ)發(fā)了k293＋780--k290＋784處限速80km/h的4444號(hào)調(diào)度命令，但該命令沒有發(fā)給T195次機(jī)車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。王村站值班員對(duì)4444號(hào)臨時(shí)限速命令沒有與T195次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，也未認(rèn)真執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控?！?/p>
據(jù)了解，按照鐵道部有關(guān)技術(shù)規(guī)范，限速路段前一車站在接到調(diào)度命令后，相關(guān)人員應(yīng)該通過列車無線電與機(jī)車司機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，即所謂的“車機(jī)聯(lián)控”。顯然，這個(gè)補(bǔ)救機(jī)會(huì)失去了。
最后的一線生機(jī)掌握在T195次的司機(jī)手中，但是“機(jī)車乘務(wù)員沒有認(rèn)真望，失去了防止事故的最后時(shí)機(jī)?！彪妶?bào)中如此訴述。
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