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下面請鄭功成委員作詢問發(fā)言。
2010-12-24 11:19:32
鄭功成:
我們知道醫(yī)改很重要的目標(biāo)就是?；?、強基層。按照我們的理解，保基本是緩解看病貴的問題，強基層是緩解看病難的問題。近幾年，國家醫(yī)改的力度很大，在?；痉矫娲_實成效顯著，12多億人口已經(jīng)覆蓋到不同的醫(yī)療保障制度之下，報銷的比例職工在75%左右，城鄉(xiāng)居民在60%左右。但是在強基層，緩解看病難的問題。目前我所了解的，我們住在北京親身體驗，實際上沒有什么緩解。為什么感覺看病這么難呢？首先主要是基層、社區(qū)，包括城鄉(xiāng)全科醫(yī)生實在是太少，找不到。其次是大家對基層的醫(yī)生即使有也是不信任的，醫(yī)患的信息不對稱，因為他是流動狀態(tài)，不穩(wěn)定。我們到農(nóng)村搞調(diào)查研究，農(nóng)民還是歡迎計劃經(jīng)濟時代的赤腳醫(yī)生，那時候赤腳醫(yī)生水平不高，但是什么病他都知道一點。這個赤腳醫(yī)生是“永久牌”，他不會走的，對老百姓哪個人有什么病很清楚，老百姓對這個醫(yī)生的水平很了解，什么病該找他看，什么病不該找他看。所以現(xiàn)在感覺反而越來越難。我的問題是，國家有關(guān)部門在如何解決城鄉(xiāng)基層社區(qū)大量需要全科醫(yī)生人才，培養(yǎng)和供應(yīng)方面有什么措施，同時在全科醫(yī)生派駐基層社區(qū)不是臨時性的措施，不是靈活性的措施，而是能讓他成為“永久牌”的機制，有沒有什么好的機制？
2010-12-24 11:19:45
朱之鑫:
謝謝鄭功成委員的提問。我國基層的醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)相對滯后，正像剛才鄭委員講的保基本、強基層，是“看病難、看病貴”的一個基本方面。我把情況向各位委員匯報一下，到2009年社區(qū)的服務(wù)機構(gòu)是2.7萬個，從業(yè)人員是29.5萬，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有3.8萬個，從業(yè)人員是113萬，村衛(wèi)生室63萬個，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員是105萬。首先肯定這些基層服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員是做了非常大的努力的，也為我們建立一個網(wǎng)底不破的體系提供了一個非常好的條件，但是也存在著一些突出問題。
2010-12-24 11:28:23
朱之鑫:
第一，人員的素質(zhì)相對來說不是很高。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具中有研究生學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員的比例只有0.4%，大學(xué)本科以上學(xué)歷占到衛(wèi)生技術(shù)人員的只有17.9%，這是在城市中的數(shù)字。在農(nóng)村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例更低，具有研究生學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員的比例不足0.1%，大學(xué)本科及以上的只占到5.3%。再有就是村衛(wèi)生室，具有執(zhí)業(yè)資格的只有14萬人，僅占從業(yè)人員的11.6%，這是一個基本情況。第二，結(jié)構(gòu)不合理。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士等專業(yè)技術(shù)人員比例偏低，僅占到從業(yè)人員總數(shù)的三分之二左右。我國的農(nóng)村地區(qū)特別是中西部地區(qū)，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院到現(xiàn)在還沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師。其次是醫(yī)師隊伍的執(zhí)業(yè)類別上，就像剛才委員所講的，全科醫(yī)生只有6萬名，只占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的3.5%。國際上通常是要占到30%至60%，主要是三個方面的問題：一是基層醫(yī)務(wù)人員的待遇低。二是職業(yè)發(fā)展的空間窄。三是基層機構(gòu)的條件差。不僅難以吸引高質(zhì)量的人員到基層提供服務(wù)，而且現(xiàn)有基層的人員還在進一步流失。這次醫(yī)改發(fā)現(xiàn)這個問題之后，我們進行了深入的研究，認(rèn)為需要“兩手抓”，一手抓硬件，把基層的縣醫(yī)院到衛(wèi)生院，包括中醫(yī)院的硬件建起來，更重要的一條是要高度重視基層醫(yī)務(wù)人員的隊伍建設(shè)。
2010-12-24 11:34:03
朱之鑫:
六個部門發(fā)了一個關(guān)于全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的建設(shè)規(guī)劃，重點有以下內(nèi)容：一是健全基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)制度，多渠道地培養(yǎng)以全科醫(yī)生為重點的基層衛(wèi)生人才，今年已經(jīng)開始實施了，啟動了農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)的項目，為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)全科醫(yī)生，今年第一批的5000名國家免費醫(yī)學(xué)生招錄工作已經(jīng)順利完成。中央財政為每名免費醫(yī)學(xué)生每年補助6000元。二是更多地通過對現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，解決短期內(nèi)基層需要的全科醫(yī)生。準(zhǔn)備用三年的時間，培養(yǎng)五萬名全科醫(yī)生，今年轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)有15000名，中央財政拿了9000萬，支持中西部地區(qū)基層全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作。三是加強基層衛(wèi)生人員的在職教育，準(zhǔn)備用三年的時間，分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及村衛(wèi)生室培訓(xùn)醫(yī)療人員36萬人次、16萬人次、137萬人次，顯著提高水平。正像剛才張茅同志講的，到2020年爭取通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生。
2010-12-24 11:34:15
朱之鑫:
要積極創(chuàng)造醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層服務(wù)的良好環(huán)境。通過完善代償學(xué)費和助學(xué)貸款提前晉升職稱等優(yōu)惠政策，鼓勵和引導(dǎo)高等院校畢業(yè)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)。二是通過實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)生、全科醫(yī)生特設(shè)崗位等項目，來招聘優(yōu)秀人才到基層工作。這次醫(yī)改啟動以來，效果還是不錯的，已經(jīng)累計為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘了2萬余名的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。三是通過多渠道的對口資源和雙向培訓(xùn)?，F(xiàn)在所有的三甲醫(yī)院、部隊醫(yī)院都和地方的縣醫(yī)院建立了對口的支援機制。四是要創(chuàng)新服務(wù)模式，探索全科醫(yī)生和城鄉(xiāng)居民形成穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，這是一個比較新的嘗試。第三，健全人才的激勵機制，實際上也是三個內(nèi)容：一是發(fā)揮好全科醫(yī)生的作用，用事業(yè)留人。建立健全全科醫(yī)生職稱的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基層的實際，晉升標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)在接診量和群眾滿意度等因素，解決全科醫(yī)生的發(fā)展問題。二是要建立激勵機制，用待遇留人?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行崗位績效工資，單位內(nèi)部的績效工資分配首先向臨床一線醫(yī)生等傾斜，同時照顧到老情況，對長期在基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員也要給予工資的傾斜。需要特別報告的是實行基本藥物制度之后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性，應(yīng)該說試點地區(qū)很多地方做得很好，比如安徽省，由于基層衛(wèi)生崗位的吸引力加強，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生、大學(xué)生應(yīng)聘到基層工作的明顯增多，甚至出現(xiàn)部分縣級醫(yī)院的醫(yī)生主動到基層工作的現(xiàn)象。三是要制定人才流動的政策，用制度留人。打破基層醫(yī)療機構(gòu)用人的地域限制，實行全科醫(yī)生縣鄉(xiāng)聯(lián)動，包括浙江、江蘇等省醫(yī)生縣鄉(xiāng)聯(lián)動的試點，也取得了初步的效果。
2010-12-24 11:38:37
朱之鑫:
加強基層衛(wèi)生醫(yī)療隊伍建設(shè)需要在長效機制上下工夫，我們正在抓緊制定關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見，力爭在全科醫(yī)生的培養(yǎng)制度、執(zhí)業(yè)的方式、激勵機制等方面突破。實際上，這也是為整個公立醫(yī)院的改革創(chuàng)造一個好的條件，真正地為人民群眾打造一支業(yè)務(wù)精湛、穩(wěn)定可靠的基層醫(yī)療服務(wù)隊伍。
2010-12-24 11:38:46
李建國:
張平主任有什么補充嗎？
2010-12-24 11:38:50
張平:
正如鄭功成委員所說的，看病難的問題主要還是表現(xiàn)在基層，尤其是一些偏遠(yuǎn)地區(qū)，突出的矛盾和制約因素就是基層的人才缺乏?，F(xiàn)在已經(jīng)采取了一系列的措施，也即將采取更加有力的措施，剛才朱之鑫同志和張茅同志都說了意見。要解決當(dāng)前的突出矛盾，還是要兩條腿走路，首先是加強培養(yǎng)，包括培養(yǎng)全科醫(yī)生到基層去，能夠留得住，包括對現(xiàn)有的醫(yī)生加強培訓(xùn)，提高他們的醫(yī)療水平，包括要創(chuàng)造一個留得住人才的政策環(huán)境，這是一個方面，這也是治本的長遠(yuǎn)考慮。剛才朱之鑫同志已經(jīng)把即將采取的措施作了報告。解決當(dāng)前的急需，建立對口支援，發(fā)達地區(qū)支持落后地區(qū)，城市支持農(nóng)村，建立這樣一個對口支援的長效機制，這也是解決問題的一個有效途徑。在這些方面我們已經(jīng)做了很多的工作，前天下午我在匯報時，也說到現(xiàn)在有1100多個三級醫(yī)院與2100多個縣級醫(yī)院建立了對口支援機制，上海、北京等東部的一些省份和西部的省份也建立了這樣的機制。這是一個解決當(dāng)前矛盾的非常重要的出路、途徑?，F(xiàn)在我們提出鼓勵城市的醫(yī)生到基層工作，大學(xué)生也能夠到基層工作，將來應(yīng)該能夠盡快實行一種約束性、制度性的方式來加強人才流動，大學(xué)生畢業(yè)之后要到基層服務(wù)幾年，城市的醫(yī)生一定要到農(nóng)村服務(wù)幾年。將來在待遇、職稱方面出臺一些制度性的規(guī)定，使得這部分優(yōu)秀的高級人才必須到基層服務(wù)一段時間。這不僅僅是鼓勵的問題，當(dāng)然這也需要給他們創(chuàng)造條件，但是應(yīng)該有一個制度的安排。為了實現(xiàn)這樣一個目的，我們在教育系統(tǒng)已經(jīng)對西部地區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)的學(xué)校建一些周轉(zhuǎn)房，城市的教師、發(fā)達地區(qū)的教師到那里去了以后，生活有一個妥善的安排，將來在邊遠(yuǎn)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，特別是一些中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也能夠創(chuàng)造這樣一些條件，使得流轉(zhuǎn)的、自愿的、階段性服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員到了那些地方?jīng)]有生活上的障礙和困難，而且在待遇上可以通過崗位津貼為他們創(chuàng)造一些條件，為西部地區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)派出更多的醫(yī)術(shù)高超的醫(yī)務(wù)人員。我想，兩條腿走路、雙管齊下是一個解決問題的出路。
2010-12-24 11:39:41
李建國:
下面請?zhí)镉窨莆瘑T發(fā)言。
2010-12-24 11:44:35
田玉科:
“看病難、看病貴”是社會的焦點、難點問題，以上很多委員對這個問題進行了詢問。我想怎樣建立大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)上下互動的分工機制進行詢問，剛才衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)就有關(guān)方面問題進行了解答，但是我還想提出一些問題。新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實施以來，通過制定廣泛的保障制度和不斷地提高保障水平，以及建立特殊困難群眾的重大疾病的救助機制，以及國家基本藥物目錄的制定等等改革措施，可以說是明顯緩解了老百姓看不起病的問題。但是看病難的問題日益突出，主要是因為老百姓現(xiàn)在看得起病，就要看好病，就造成了看病難的問題?？床‰y的原因已經(jīng)很清楚了，主要是優(yōu)質(zhì)資源的分布不均等，主要集中在大城市和大醫(yī)院。另外，與各級不同醫(yī)療機構(gòu)的分工不明確也是有密切關(guān)系的，當(dāng)然主要也是基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平不夠，導(dǎo)致老百姓對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的可信度大大降低，所以使廣大群眾，不管是大病還是小病，都涌向大醫(yī)院。剛才很多委員提到掛號難、看病難，有的為了看一個病，幾天都要在醫(yī)院當(dāng)中排隊，也不一定掛得上號、看上病。但是大醫(yī)院有的一位專家一天可能就要應(yīng)診100多位病人，所以造成大醫(yī)院的工作人員長期超負(fù)荷、高強度、加班加點的工作，長此以往，醫(yī)務(wù)工作者就會非常疲勞，醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量肯定是會出現(xiàn)下降趨勢，這也是常常帶來醫(yī)患糾紛的一個重要原因。相反，基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員積極性不太高，醫(yī)療資源閑置很多，實際上到大醫(yī)院看病的70%左右的門診病人都是普通病和常見病，在大型的教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)療、診療條件比較好、專業(yè)技術(shù)水平比較高的醫(yī)院，真正看的并不是疑難雜癥病人，在這種大醫(yī)院救治的病人只有30%左右是疑難病癥。這樣的一種狀況就造成了病人的看病難問題，為了緩解這個情況，大醫(yī)院與基層醫(yī)院上下互動、分工協(xié)作的機制是非常有必要的。一個方面是緩解病人看病難的問題，第二個是使醫(yī)務(wù)工作者嚴(yán)重工作量不均衡的狀態(tài)能夠得到改善，更重要的是讓優(yōu)質(zhì)資源能夠充分發(fā)揮它應(yīng)該有的效力。也就是說，大的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該是解決疑難雜病，而不是看普通的病人。剛剛部長也講了，為了解決看病難的問題，最重要的一個機制是大醫(yī)院與各基層醫(yī)療機構(gòu)進行上下聯(lián)動的分工協(xié)作機制。據(jù)我了解，這個機制在國內(nèi)已經(jīng)進行了試行，也碰到了很多困難和問題，從上下互轉(zhuǎn)、雙向轉(zhuǎn)診的機制沒有很好地運行起來，主要的矛盾是利益格局的問題。不同醫(yī)療機構(gòu)的利益調(diào)整不到位。再一個就是沒有有效的機制，我的問題是怎樣有效地建立健全大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的互相聯(lián)動的機制？有一些什么具體的措施？因為出發(fā)點是很好的，但是運行起來不通暢，在發(fā)現(xiàn)問題的過程中，所面臨的困難和問題是如何解決的？有什么措施？當(dāng)然，基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量是非常重要的，有關(guān)部門已經(jīng)作了解釋，我就不再提問了，主要的問題是怎樣有效地建立健全上下聯(lián)動機制？
2010-12-24 11:44:50
張茅:
感謝田玉科委員的問題，這是一個非常重要的問題。如何建立好大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機制的合理分工、聯(lián)動機制，確實是醫(yī)改當(dāng)中要解決的一個重要問題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括縣、鄉(xiāng)、村以及城市的社區(qū)，這是我們醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，也是人民群眾健康的守門人，所以加強基層的建設(shè)，真正發(fā)揮好基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的作用十分的重要。但是，光靠基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)本身很難解決這些問題，還需要城市的三甲醫(yī)院、大型醫(yī)院的支持，同時在機制上進行很好的分工，形成雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)機制。
2010-12-24 11:46:51
張茅:
剛才在介紹情況中講到了很多大城市醫(yī)院開展了支持基層的工作。從組織管理的模式看有兩種。一種是緊密型的，比如在深圳調(diào)研的時候，深圳有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)因為是新建的，所以是院辦院管，公立醫(yī)院直接辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。北京市和其他一些大城市也有一些大醫(yī)院直接辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。還有一種是松散型的，就是大醫(yī)院指導(dǎo)和支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更好的發(fā)揮作用，包括人才的培訓(xùn)，也包括醫(yī)生的支援和出門診。比如我們?nèi)ヌ旖蛘{(diào)研，有大醫(yī)院的大夫定期到社區(qū)坐診，事先會通知群眾，受到了群眾的歡迎。這兩種方式各有特點，緊密型和松散型以外還有托管的方式，比如陜西省洛川縣的縣醫(yī)院是由延安市的醫(yī)院進行托管，派了一個院長和四個副院長，就把這個醫(yī)院的管理水平帶起來了，所以縣醫(yī)院門診量也在大幅度增加，這是屬于托管的方式。
2010-12-24 11:47:15
張茅:
還有其他的方式，比如醫(yī)療集團的方式，大醫(yī)院和基層進行聯(lián)系。這些方式我們都在認(rèn)真總結(jié)和研究。總的想法是因地制宜，不搞一刀切，要從實際出發(fā)，看看城市大醫(yī)院支援基層用什么樣的方式合適。我們?nèi)ド钲谡{(diào)研的時候，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都是大醫(yī)院的醫(yī)生去門診，群眾非常信任。人民醫(yī)院的院長也和我講，感覺到了基層病人分流的趨勢。因此，下一步我們要因地制宜的建立各自不同的支援機制，更加積極主動的建立長效機制，建立大醫(yī)院和基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的聯(lián)系，提高水平。
2010-12-24 11:53:40
張茅:
第二，進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任。因為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)除了治療慢性病、小病以外，很大的作用是在于預(yù)防，就是說公共衛(wèi)生預(yù)防為主的職能很多都落實在基層。鄉(xiāng)村、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)除了看病以外，還要宣傳公共衛(wèi)生知識、防病的知識。過去強調(diào)傳染病的預(yù)防，現(xiàn)在慢性病也有新的趨勢，包括高血壓、心血管病、糖尿病等等，要對慢性病進行管理，使慢性病病人堅持服藥，不釀成大病。要讓基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在大醫(yī)院的幫助下確實樹立以預(yù)防為主的觀念。
2010-12-24 11:53:46
張茅:
第三，基層衛(wèi)生機構(gòu)最缺的是人才。剛才張平主任和朱之鑫主任都說了人才培養(yǎng)的問題，要加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)、住院醫(yī)師的培訓(xùn)，這是基本的、長遠(yuǎn)的問題，要吸引和留住人才在基層工作。
第四，機制體制的創(chuàng)新。加大財政投入以后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要堅持公益性，主要提供公共衛(wèi)生服務(wù)，不以營利為目的，但是又不能吃大鍋飯，要建立有效的激勵機制，推進人事制度、激勵機制的改革，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，真正多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，把服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率作為考核醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)準(zhǔn)，增強基層的活力。
第五，積極支持社會力量所辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供更好服務(wù)。有些社區(qū)，比如在海南，90%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不是政府辦的，都是靠社會力量，比如由退休人員舉辦的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供服務(wù)，而且服務(wù)得非常好。下一步就要研究政府如何支持這些基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為群眾服務(wù)，采取購買服務(wù)的方法支持他們配備使用基本藥物、搞好服務(wù)?？傊⒑蒙舷侣?lián)動、支持醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加活力是一個很大的題目，我們要下大力量把這個題目研究好，及時總結(jié)基層的經(jīng)驗，推廣好、總結(jié)好。謝謝。
2010-12-24 11:53:51