是保護(hù)患者利益，還是保護(hù)醫(yī)生知識產(chǎn)權(quán)
處方管理辦法有缺陷
“中藥密碼處方不能使用，用了就是違規(guī)的。”北京市政協(xié)委員、中國保健協(xié)會副理事長吳大真教授日前告訴記者。但從知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)的角度看，她和她的老中醫(yī)同行們又不希望處方開得過于一目了然。
吳大真同時是北京國際醫(yī)藥促進(jìn)會常務(wù)副會長，也是全國著名的中醫(yī)腎臟病學(xué)專家、中醫(yī)腎臟病學(xué)科創(chuàng)始人。
2004年9月開始實施的《處方管理辦法》（試行）（以下簡稱《辦法》）規(guī)定，處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。
“開中藥處方時使用中國藥典上的名字，理論上是應(yīng)該的?！眳谴笳嬲f，這樣做能夠使處方更加規(guī)范，但《辦法》制定得過于粗放，根本管不住密碼處方的出現(xiàn)。
吳大真說，《辦法》只規(guī)定了處方應(yīng)該怎樣寫，卻沒有寫明該如何處罰，也沒有寫明由哪個部門對《辦法》的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督處理，當(dāng)然也就沒有人系統(tǒng)地對處方進(jìn)行檢查。
她認(rèn)為，有必要盡快修改《處方管理辦法》，至少應(yīng)該出臺實施細(xì)則。而細(xì)則里首先應(yīng)該明確由一個與醫(yī)院沒有利益關(guān)系的第三方機(jī)構(gòu)對《辦法》的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，查處違規(guī)行為?！坝舍t(yī)院自己監(jiān)督本院的處方，肯定是不行的；由衛(wèi)生局全面監(jiān)督也不現(xiàn)實，因為醫(yī)院這么多，衛(wèi)生局根本管不過來?！彼f。
衛(wèi)生法學(xué)專家、中國衛(wèi)生法制雜志副主編卓小勤則認(rèn)為，雖然《辦法》沒有規(guī)定罰則和由誰監(jiān)督，但《辦法》是根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)制定的，如果醫(yī)院或醫(yī)生違反了相關(guān)規(guī)定，可以由衛(wèi)生行政部門參照這些法律法規(guī)進(jìn)行處罰。
醫(yī)生給患者開出了密碼處方，一旦患者因其中某味藥不合適而受到了傷害，患者該如何維權(quán)？
在吳大真眼里，這個問題根本不是問題。她表示，《辦法》的實施細(xì)則一旦將協(xié)定處方定成了制度，也會規(guī)定患者的維權(quán)途徑。此外，醫(yī)生在處方里開了什么藥，醫(yī)院有記錄，有糾紛時患者可以到醫(yī)院調(diào)出處方，監(jiān)督機(jī)構(gòu)也會采取措施維護(hù)患者的權(quán)益?！瓣P(guān)鍵是管理和執(zhí)行?！眳谴笳嬲f。
卓小勤說，現(xiàn)在已陸續(xù)有地方將醫(yī)療納入消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法予以保護(hù)。消費(fèi)者如果認(rèn)為密碼處方侵犯了自己權(quán)益，可以投訴。
中醫(yī)的兩難選擇
“理論上中藥處方應(yīng)該寫明每一味藥的名稱，這樣有利于保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，但中藥處方開得過于明了，中醫(yī)的知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)又是個難題?！眳谴笳嬲f，對此問題中醫(yī)界已討論了幾十年，仍未找到解決辦法。
“處方里每一味藥都寫明名稱，很容易導(dǎo)致處方流失。而處方流失至少會導(dǎo)致以下不良后果。”吳大真說，一些有經(jīng)濟(jì)實力的人拿著藥方開發(fā)出中成藥上市銷售，醫(yī)生的知識產(chǎn)權(quán)變成了他人謀利的工具；即便沒有被制成中成藥，而是在患者中流傳，也可能導(dǎo)致一些患者不來就醫(yī)，使醫(yī)生收入減少；由于每個患者個體都是不同的，同一種病的處方都會有所差異，而用固定的處方給不同的人治病，可能有的人吃了不管用，甚至耽誤治療。
“相關(guān)保護(hù)機(jī)制的缺位，導(dǎo)致一些醫(yī)生只好采取用代碼處方保護(hù)自己?！眳谴笳嬲f，她自己也曾與醫(yī)院有過協(xié)定處方，即處方具體由哪些藥組成，只有醫(yī)院的極少數(shù)人知道，對患者該處方則稱為“吳大真1號方”、“吳大真2號方”。給人看病開處方時，只須寫明用“吳大真1號方”，并注明加減哪一味藥。
“這樣做，雖然也難從根本上解決處方流失問題，但至少也是一種解決方法?！眳谴笳嬲f，《辦法》實施后，查得嚴(yán)時，她和她的同行都會在處方里寫明藥名，但查得不嚴(yán)時，她們又希望使用協(xié)定處方。
“一個人在上海感冒時開的一方中藥，到了北京可能就不管用，得另外開藥。在東北感冒再吃在北京開的藥，也不管用，因為上海太濕、北京太干、東北太冷?！敝袊茖W(xué)技術(shù)信息研究所研究員、科技部中醫(yī)藥戰(zhàn)略研究課題組負(fù)責(zé)人賈謙說，中藥處方講究因人、因時、因地而不同，同一個人在不同地點得同一種病，醫(yī)生開的藥方也會不一樣。
卓小勤也告訴記者，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的是個體差異，看上去相同的病，可能每個病人的處方都不太相同。他認(rèn)為，中醫(yī)的知識產(chǎn)權(quán)并不像人們說的那么難以保護(hù)，中藥處方不是別人簡單的模仿就能學(xué)到的，因為你無法得知病人在特定時期的病情。
卓小勤認(rèn)為，并不是所有中藥處方都涉及中醫(yī)知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)，真正涉及到知識產(chǎn)權(quán)的驗方，可以通過申請專利，制成中成藥。同時國家也應(yīng)出臺相應(yīng)政策，保護(hù)中醫(yī)的知識產(chǎn)權(quán)。
但目前真正把驗方拿出來，申請專利并制成中成藥的中醫(yī)并不多。卓小勤分析，有些人可能對程序不是很熟，所以主觀上認(rèn)為把處方制成中成藥很難?！暗聦嵣希@件事并不難。”
不靠賣藥利潤，中醫(yī)院怎樣養(yǎng)活自己
有專家分析，利用密碼處方售藥，在一些醫(yī)院已經(jīng)是公開的秘密。醫(yī)院這種做法，主要是防止患者拿著處方到外面的藥房購藥，避免利潤的流失。密碼處方和以前的天書處方異曲同工，社會上的零售藥房很難破譯那些奇怪的編碼，患者失去選擇權(quán)，被迫從醫(yī)院購買高價藥。
“醫(yī)院靠密碼處方避免利潤流失的做法，已經(jīng)侵犯了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，這一點是毋庸置疑的?！眳谴笳嬲f，醫(yī)院應(yīng)該通過加強(qiáng)自身管理和提高服務(wù)等方式留住患者，而不是靠密碼處方。
數(shù)據(jù)顯示，我國藥品銷售的主渠道不是零售藥房，而是醫(yī)院，80％的藥品銷售是通過醫(yī)院發(fā)出的，而醫(yī)院50％至60％的利潤來源是藥品銷售，這直接為大處方、密碼處方等不良行為提供了土壤。
但一個事實是，幾乎任何一個地方的中醫(yī)院無論是設(shè)備還是就醫(yī)環(huán)境等，都不如綜合性醫(yī)院。
“中醫(yī)西醫(yī)存在著事實上的不平等。”賈謙說，西醫(yī)的診斷費(fèi)用包括掛號費(fèi)和檢查化驗費(fèi)，一項檢查化驗的費(fèi)用有時上千元，而中醫(yī)的診斷費(fèi)用只有幾元錢的掛號費(fèi)。一個老中醫(yī)一天看幾十個病人，可能才收入幾十元，其中還得包括醫(yī)院建設(shè)費(fèi)等。
他介紹，雖然早在上世紀(jì)50年代我國就明確了“中西醫(yī)并重”的發(fā)展方向，但在具體的法律與政策、行政管理與國家投資、科研發(fā)展與醫(yī)療實踐等方面，普遍重西醫(yī)輕中醫(yī)，中醫(yī)地位不斷下降，發(fā)展面臨困境。
賈謙在他的一個課題報告中說，“新中國成立50多年來，衛(wèi)生部幾乎一直是西醫(yī)的一統(tǒng)天下，他們本身只具備西醫(yī)知識，也只相信西醫(yī)，只發(fā)展西醫(yī)；他們不懂中醫(yī)，不相信中醫(yī)，也從未深度去了解中醫(yī)，更不用說學(xué)習(xí)和發(fā)展中醫(yī)了?！?/p>
賈謙介紹，西醫(yī)人數(shù)由1949年的8.7萬人發(fā)展到今天的175萬人，而中醫(yī)由50萬人下降到今天的27萬人；中西醫(yī)院校之比為3∶1，且中醫(yī)院校規(guī)模很小；西醫(yī)與中醫(yī)在校生之比為5∶1；32所中醫(yī)院校學(xué)生約1／3時間學(xué)西醫(yī)，而西醫(yī)院校學(xué)生只有1／250的時間學(xué)中醫(yī)；國家財政補(bǔ)貼90％的錢給了西醫(yī)，中醫(yī)只得到了10％。
賈謙說，當(dāng)務(wù)之急是重新確立中醫(yī)的戰(zhàn)略地位。只要給足了政策，中醫(yī)的知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)、中醫(yī)院的生存等問題都會迎刃而解。
密碼處方的根源在于補(bǔ)貼不到位
一家地方醫(yī)院的醫(yī)生說，密碼處方的根源在于目前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不健全，醫(yī)院的做法當(dāng)屬無奈之舉。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳育德此前透露，這些年來政府財政對醫(yī)院的投入比例一直在下降。政府的投入原來占醫(yī)院收入的30％左右，現(xiàn)在也就是16％至17％。一個公立醫(yī)院，特別是大的綜合醫(yī)院的收入中，政府財政補(bǔ)貼只占5％至7％，個別的更少。醫(yī)院主要通過門診、住院服務(wù)等來解決人員工資、耗材費(fèi)用等。
廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波日前在其個人博客中也撰文指出，政府一直沒有對公立醫(yī)院建立比較好的補(bǔ)償機(jī)制，對醫(yī)院多開藥、多檢查、不合理治療、分解收費(fèi)等自我補(bǔ)償行為無可奈何，無力糾正。
他說，在我國20多年來的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，政府以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率為主要目標(biāo)，忽視了醫(yī)療衛(wèi)生的公平性和可及性，商業(yè)化和市場化趨勢明顯。上世紀(jì)80年代,政府對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的定位是“給政策不給錢”、“醫(yī)院建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”。在這種思路的指導(dǎo)下，催生了醫(yī)院的“三補(bǔ)”：醫(yī)療虧損副業(yè)補(bǔ)、買藥受控檢驗補(bǔ)、主業(yè)受困副業(yè)補(bǔ)，從而直接導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用的劇增，不合理的檢查、不合理的治療、不合理的大處方隨處可見。醫(yī)患關(guān)系緊張，群眾看病貴、看病難。
廖新波說，最感到無奈的是，“三補(bǔ)”現(xiàn)象竟然得到衛(wèi)生行政部門的默許，也許被部分認(rèn)為是改革開放的成果。當(dāng)“三補(bǔ)”普遍成風(fēng)成災(zāi)時，政府認(rèn)識到了不良的后果，但卻無能為力。此時，衛(wèi)生部又單方面地提出降低藥品比例、醫(yī)藥分家、糾正行業(yè)不正之風(fēng)等措施，但無功而返。
“真正實現(xiàn)醫(yī)藥分家的話，又涉及到如何對醫(yī)院補(bǔ)貼的問題，否則醫(yī)院無法活下去?！弊啃∏谡f，在財政補(bǔ)貼沒有到位的情況下實現(xiàn)醫(yī)藥分家，只有調(diào)高手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)性收費(fèi)，其結(jié)果是病人看病更貴了，最后醫(yī)藥分家不得不改成了醫(yī)藥分業(yè)管理?！罢f到底，看病貴、看病難還是因為制度上有問題?！弊啃∏谡f。
“目前我們所能做的，只是通過人大代表寫提案、專家在各種場合呼吁相關(guān)部門重視中醫(yī)藥。”賈謙說。
“全世界沒有任何一個國家把醫(yī)療補(bǔ)償問題解決得很好?！眳谴笳嬲f，中國的醫(yī)改模式?jīng)]有可以借鑒的國際做法。
吳大真說，醫(yī)院也應(yīng)分成三六九等，有錢人可以花更多錢享受更高檔的醫(yī)療服務(wù)，普通老百姓享受最基本的醫(yī)療保障。“但最基本的醫(yī)療服務(wù)，并不意味著醫(yī)生的醫(yī)療水平也差?！?/p>
吳大真說，公立醫(yī)院應(yīng)該是不以贏利為目的的平價醫(yī)院，為百姓提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。而私立醫(yī)院則可以為有錢人提供不同檔次的醫(yī)療服務(wù)。對公立醫(yī)院，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查，加大對開大處方、密碼處方等不良行為的懲罰力度。對私立醫(yī)院，則允許其高收費(fèi)，國家通過稅收等政策進(jìn)行調(diào)節(jié)。（記者 郭永剛）
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