從單一層次的醫(yī)療保險體系到多層次醫(yī)療保險體系的建立，從覆蓋職工到覆蓋深圳居民，從低保障水平到較高的保障水平……“十五”期間，深圳市醫(yī)療保險制度改革承前啟后，實現(xiàn)了跨越式發(fā)展。
病有所醫(yī)，對于深圳人來說不再是個遙遠的夢想！
多層次醫(yī)療保險體系初步建立
深圳醫(yī)療保險從來沒有停止過探索的步伐，而建立多層次的醫(yī)療保險體系則是“十五”期間深圳醫(yī)療保險制度改革的重要一步。
1996年5月2日，深圳市人民政府頒發(fā)了《深圳市基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，同年7月1日在全市推行。該文件與1992年5月1日深圳市政府頒布的《深圳市社會保險暫行規(guī)定》相比實現(xiàn)了三大突破：一是將基本醫(yī)療保險既保門診又保住院的單一形式改為既保門診又保住院的綜合醫(yī)療保險和只保住院的住院醫(yī)療保險等多種形式，滿足了不同人群的基本醫(yī)療需求；二是將綜合醫(yī)療保險基金管理模式由全部實行社會統(tǒng)籌改為實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合，大大提高了醫(yī)保基金的使用效率；三是將醫(yī)療保險費全部由用人單位支付改為由用人單位和個人共同支付，大大減輕了用人單位的經(jīng)濟負擔(dān)。實踐證明，該制度也存在一些先天不足，即只有基本醫(yī)療保險一個層次，難以滿足群眾的全部醫(yī)療需求。
經(jīng)過三年多的廣泛調(diào)研、深入論證和反復(fù)修改，2003年5月27日，深圳市人民政府頒布了第125號令《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》，2003年7月1日起正式施行。新《辦法》在老《規(guī)定》的基礎(chǔ)上，從四個方面對醫(yī)療保險政策進行了調(diào)整：一是建立多層次醫(yī)療保險體系，滿足不同層次醫(yī)療需求；二是降低基本醫(yī)療保險繳費比例，減輕財政和企業(yè)經(jīng)濟負擔(dān)；三是提高醫(yī)療保障水平，防止參保人因病致貧或因病返貧；四是加大違規(guī)處罰力度，確保醫(yī)療保險基金安全。
“十五”期間，深圳已初步構(gòu)建了多層次醫(yī)療保險體系的框架。現(xiàn)在，在深圳，醫(yī)療保險體系分四個層次以滿足深圳人不同層次的醫(yī)療需求：第一層次為基本醫(yī)療保險，體現(xiàn)全國各地一致性，無論是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)還是欠發(fā)達地區(qū)都一樣。第二層次為地方補充醫(yī)療保險，體現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟差別。深圳規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的參保人均必須參加地方補充醫(yī)療保險。第三層次為公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險，體現(xiàn)同一地區(qū)單位間經(jīng)濟差別。經(jīng)濟狀況較好的企業(yè)，可以自主決定獨自承辦或委托金融機構(gòu)承辦企業(yè)補充醫(yī)療保險。政府機關(guān)和全額撥款事業(yè)單位干部職工可以享受公務(wù)員醫(yī)療補助。第四層次為商業(yè)醫(yī)療保險，體現(xiàn)個體經(jīng)濟差別。
在這里，前三個層次為多層次社會醫(yī)療保險體系，如果多層次社會醫(yī)療保險體系尚不能滿足全部醫(yī)療需求而又有經(jīng)濟能力的參保人，可以自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險。第二、三、四層次均為第一層次基本醫(yī)療保險的有效補充。
醫(yī)保覆蓋“全面開花”
“十五”期間，深圳醫(yī)療保險的擴面征繳“全面開花”，增長迅速。
按照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定，深圳市所有的用人單位和職工都必須按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險。用人單位是指本市行政區(qū)域內(nèi)所有機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、中介機構(gòu)。職工是指用人單位所屬在職人員、規(guī)定的退休人員和具有本市戶籍的領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員。
如何讓醫(yī)療保險真正能覆蓋到所有的用人單位和職工？一系列具體的措施破土而出：隨著深圳市社會保險個人繳費窗口對外服務(wù)，深戶靈活就業(yè)人員和有經(jīng)濟能力的深戶城鎮(zhèn)居民同時被納入養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險覆蓋范圍；隨著深圳市農(nóng)村城市化工作的全面展開，深圳市農(nóng)村城市化人員中，達到國家法定退休年齡的人員，在補交一定金額養(yǎng)老保險費后，由養(yǎng)老保險基金按月支付養(yǎng)老金，同時由養(yǎng)老保險基金為其繳納醫(yī)療保險費，從此被政府編織的醫(yī)療保險網(wǎng)所覆蓋，而年滿18歲至不足國家法定退休年齡的人員，根據(jù)集體經(jīng)濟狀況，可全員選擇參加綜合醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險；隨著政府對低保人員的關(guān)注，2004年7月13日深圳市勞動保障局、深圳市民政局等部門聯(lián)合發(fā)文，將我市享受最低生活保障待遇、未參加醫(yī)療保險的18周歲以上居民納入住院醫(yī)療保險覆蓋范圍，費用從市福利彩票公益金中列支。
數(shù)據(jù)能說明一切：2000年年末深圳市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為82.84萬，2001年年末－2005年年末參保人數(shù)分別為106.39萬、127.38萬、165.63萬、231.36萬、269.58萬，與上年同期相比增長率分別為28.43％、19.73％、30.03％、39.68％、16.52％。整個“十五”期間，深圳基本醫(yī)療保險參保人數(shù)凈增長186.74萬，五年增長率為225.42％，年均增長率為26.62％。
深圳醫(yī)療保險的擴面征繳為深圳市醫(yī)保基金總量的持續(xù)增長打下了堅實的基礎(chǔ)，整個“十五”期間，深圳醫(yī)?；鸩粌H做到了收支平衡，而且有一定的結(jié)余，醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰涂辜膊★L(fēng)險能力明顯增強，為迎接深圳人口老齡化高峰期的到來打下了良好的經(jīng)濟基礎(chǔ)。
醫(yī)保待遇水平全國居首
“十五”期間，因作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額計算基數(shù)的市城鎮(zhèn)職工平均工資由2.3萬元增長到3.2萬元，加上從2003年7月1日開始增加地方補充醫(yī)療保險待遇，深圳醫(yī)療保險（含基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險）統(tǒng)籌基金支付最高限額由2001年的9.2萬元增長到2005年的32.8萬元，五年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額增長了3.57倍。深圳醫(yī)療保險待遇水平繼續(xù)保持全國首位。
據(jù)了解，連續(xù)參保3年以上的參保人，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的4倍，2005年7月－2006年6月醫(yī)療保險年度內(nèi)為12.8萬元；地方補充醫(yī)療保險基金支付最高限額為20萬元。2005年7月－2006年6月醫(yī)療保險年度內(nèi)兩項醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額合計為32.8萬元。在深圳，住院醫(yī)療保險費遠遠低于綜合醫(yī)療保險費，但住院醫(yī)療保險待遇與綜合醫(yī)療保險的住院醫(yī)療待遇完全一樣，包括醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額也一樣。
另一個體現(xiàn)醫(yī)療保險待遇水平的重要指標(biāo)是醫(yī)保藥品目錄。“十五”期間，深圳地方補充醫(yī)療保險藥品目錄在國家和廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄基礎(chǔ)上增補了826種藥品；增設(shè)了地方補充醫(yī)療保險診療項目，將心臟移植、肝臟移植和惡性腫瘤細胞免疫療法納入地方補充醫(yī)療保險基金支付范圍，在全國開創(chuàng)先河。最近，給廣東省內(nèi)5家最高水準(zhǔn)的醫(yī)院授予深圳醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)資格，給腫瘤患者帶來了福音。
醫(yī)保定點機構(gòu)不斷增多
為實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的目標(biāo)和解決群眾普遍關(guān)注的“看病難、看病貴”，“十五”期間，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)不斷增多，參保人足不出社區(qū)，就能享受醫(yī)療保險待遇。2001年初，深圳市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)僅230家，2005年底達到594家，整個“十五”期間增長了2.58倍。
為了讓更多的基層醫(yī)療機構(gòu)能納入到醫(yī)保體系中，深圳規(guī)定，公立醫(yī)院在社區(qū)新開設(shè)的社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站，只要申報的材料齊全，全部被納入勞務(wù)工醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。尤其在2004年－2005年深圳市創(chuàng)建文明城市期間，為配合創(chuàng)建工作，當(dāng)時全市共有340多家社區(qū)健康服務(wù)中心，除1家流動社區(qū)健康服務(wù)中心外，一次性全部納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。由于社區(qū)健康服務(wù)中心貼近群眾，次均門診醫(yī)療費用明顯低于大醫(yī)院，因此將幾乎所有的基層醫(yī)療網(wǎng)點都納入定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，為參保人就醫(yī)提供了便利條件，為基層醫(yī)療網(wǎng)點的生存和發(fā)展創(chuàng)造了有利條件。
醫(yī)保結(jié)算辦法“以人為本”
2005年9月深圳市出臺了“超本院住院平均費用償付標(biāo)準(zhǔn)4倍以上部分單獨結(jié)算”的政策，解除了定點醫(yī)院收治危重、高額醫(yī)療費用參?；颊叩暮箢欀畱n，減少或杜絕了因住院醫(yī)療費用高不符合出院標(biāo)準(zhǔn)而趕參保患者出院的現(xiàn)象，從根本上解決了危重參?；颊摺白≡弘y”的問題。2005年超本院住院平均費用償付標(biāo)準(zhǔn)4倍的病例1366個，醫(yī)?；鹬Ц冻?倍以上的部分達到2437萬元。這一結(jié)算辦法的改進，受廣大定點醫(yī)院和參保人的普遍歡迎，被譽為社保部門落實“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀的民心工程。
“十五”期間，深圳已形成了一個較為科學(xué)的醫(yī)保結(jié)算體系：定點醫(yī)療機構(gòu)門診、定點零售藥店一般基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用按服務(wù)項目結(jié)算；門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療費用按核定的每門診人次平均特檢費用償付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；門診血透基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用按協(xié)議規(guī)定的費用償付標(biāo)準(zhǔn)總額結(jié)算；一般住院基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用按平均住院費用償付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；8大類31個病種或治療手術(shù)的住院基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用按病種費用償付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；長期住院的精神分裂癥病人的住院基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用按年度包干結(jié)算。
勞務(wù)工醫(yī)保惠及百萬勞務(wù)工
“吃藥打針只花了7元錢，真的很實惠！”榮豐電器廠的一名女工王江月在持勞務(wù)工醫(yī)?？床『螅l(fā)出了這樣的感慨。2005年3月1日，深圳市開始在龍崗區(qū)布吉街道、龍崗街道和寶安區(qū)龍華街道、沙井街道4個街道進行勞務(wù)工醫(yī)療保險試點，同年9月，又在每個區(qū)選1－2個街道共12個街道進行擴大試點，到2005年年底，在不足一年的時間里，參加的勞務(wù)工就達到了124萬，勞務(wù)工醫(yī)療保險參保人數(shù)加上參加住院醫(yī)療保險的勞務(wù)工人數(shù)達到了293.95萬，占全國參加醫(yī)療保險勞務(wù)工人數(shù)的43.10％，在全國大中城市中排首位。
為勞務(wù)工建立專門的醫(yī)療保障制度成為深圳“十五”期間醫(yī)療保險改革的一個大膽而又創(chuàng)新的嘗試。深圳作為一個有著數(shù)百萬外來勞務(wù)工的城市，如何解決勞務(wù)工的就醫(yī)難問題一直備受關(guān)注，為了讓勞務(wù)工能夠就近、低費看上病，看好病，勞務(wù)工醫(yī)療保險從一開始就針對勞務(wù)工收入較低、年紀較輕、大病較少的就醫(yī)特點，提出了“低繳費，廣覆蓋，保基本”的三大宗旨。
按照《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險暫行辦法》，勞務(wù)工醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)為12元，其中企業(yè)交8元，勞務(wù)工交4元，這就意味著，外來勞務(wù)工每月只要交4元錢，到醫(yī)院看病時就可以按一定的比例報銷門診或住院的醫(yī)療費用，每人每年報銷的醫(yī)療費最高可達6萬元。針對勞務(wù)工醫(yī)療保險存在的藥品目錄品種偏少和住院費用自付率過高的問題，勞務(wù)工醫(yī)療保險進行了調(diào)整，可報銷藥品門診由900種擴充到1200種，住院由900種擴充到1861種，住院起付線降低100元，住院費用自付比例由65％下調(diào)到40％以下，調(diào)整讓勞務(wù)工獲得了更多的實惠。
醫(yī)保全方位立體監(jiān)控網(wǎng)基本形成
“十五”期間，深圳醫(yī)保的監(jiān)管力度也不斷加大，基本形成了全方位立體監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，最大限度地保障了參保人的利益。據(jù)統(tǒng)計，2000年－2005年間，深圳市社保機構(gòu)共扣醫(yī)院違規(guī)款達2927.53萬元，而近幾年來取消或暫停了定點資格的定點醫(yī)療機構(gòu)就達到52家。
在對全市定點醫(yī)療機構(gòu)的管理中，深圳社保機構(gòu)采取了協(xié)議管理和季度檢查相結(jié)合的辦法。所謂協(xié)議管理，即每兩年社保機構(gòu)就和全市定點醫(yī)療機構(gòu)簽一次《協(xié)議書》，規(guī)范雙方的權(quán)利和義務(wù)，特別是對違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為給予嚴厲處罰。如《協(xié)議書》明確規(guī)定，對超限使用藥品、超范圍和超量帶藥的，醫(yī)院應(yīng)向社保機構(gòu)支付1－5倍違規(guī)費用數(shù)額的違約金；對掛床住院、輕病入院、將不可記賬的費用記賬、不按物價部門的規(guī)定收費的，醫(yī)院應(yīng)向社保機構(gòu)支付6－10倍違規(guī)費用數(shù)額的違約金；對冒名住院、做假病歷等采取違規(guī)手段增加醫(yī)療保險基金不合理支出的，醫(yī)院應(yīng)向社保機構(gòu)支付11－30倍違規(guī)費用數(shù)額的違約金等。同時堅持每季度對定點醫(yī)院的病歷和門診處方進行聯(lián)合交叉檢查，檢查患者的用藥和其他診療項目，將違規(guī)行為及時反饋給醫(yī)院，并提出具體整改意見。
深圳還建立了醫(yī)保監(jiān)督員管理制度。隨著醫(yī)療保險險種不斷增多，參保人不斷增加，工作量大量增加。為了緩和醫(yī)療保險工作人員嚴重不足的矛盾，2004年開始向社會公開招聘了一批醫(yī)療保險監(jiān)督員。這些醫(yī)療保險監(jiān)督員，像偵察兵一樣長期在定點醫(yī)療機構(gòu)巡視以發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的蛛絲馬跡，重點監(jiān)督借卡看病、冒名做特檢、以藥換藥、以藥換物，核查門診透析參保人的透析次數(shù)等等，收到了很好的效果。
另外，為了發(fā)動全社會都來監(jiān)督醫(yī)院的行為，深圳還出臺了《深圳市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》，舉報經(jīng)核實后，市社會保險機構(gòu)將對署名舉報人予以獎勵，獎勵金額為查實違法、違規(guī)數(shù)額的20％。
電腦實時監(jiān)控；開展專項檢查；用平均住院費用和住門比指標(biāo)進行宏觀調(diào)控；嚴厲查處違規(guī)行為并及時曝光；按照逐級審核原則，嚴格把好醫(yī)療保險費用審核關(guān)；堅持使用電子監(jiān)察系統(tǒng)，依法行政；加強與衛(wèi)生等有關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，形成監(jiān)管合力；建立醫(yī)療保險病種費用公示制度等等，這些制度都構(gòu)成了醫(yī)保全方位的立體監(jiān)控網(wǎng)。
醫(yī)保法規(guī)層次不斷提升
醫(yī)療保險與社會保險其它險種一樣，需要依靠法律作為后盾強制實施?！笆濉逼陂g，深圳還不斷努力提高醫(yī)保法規(guī)層次，使醫(yī)療保險制度由規(guī)范化、制度化向法制化過渡。
1996年頒布實施的《深圳市基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》屬于政府一般規(guī)范性文件，2003年深圳市頒布實施了《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》，以政府規(guī)章的形式對醫(yī)療保險作了全面的規(guī)定，政府規(guī)章的法規(guī)層次顯然高于政府一般規(guī)范性文件。
目前，深圳的社會醫(yī)療保險政策法規(guī)體系包括了《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》及其十個配套管理辦法，制度比較齊全，操作比較規(guī)范，效果比較明顯。深圳市新的醫(yī)療保險制度以政府規(guī)章的形式頒布實施三年多來，我市對其實施情況一直在跟蹤調(diào)研，及時發(fā)現(xiàn)問題，并提出解決問題的方案，擬待條件成熟后建議正式列入市立法計劃，進一步提升法規(guī)層次，上升為地方法規(guī)。
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深圳于1992年建立基本醫(yī)療保險制度，2003年頒布實施《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》及其配套文件。我市社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍包本市行政區(qū)域內(nèi)所有機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、中介機構(gòu)及其所屬在職人員、退休人員和具有本市戶籍的領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員，個體經(jīng)濟組織中的本市戶籍從業(yè)人員也參照執(zhí)行。
具體而言，社會醫(yī)療保險包括了基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險等制度，實行和遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)等原則?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的基金管理模式，地方補充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險則實行社會統(tǒng)籌。
其中，基本醫(yī)療保險又分為綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險兩種形式。（記者 楊麗萍 通訊員 沈華亮）
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