“城鎮(zhèn)職工有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)民有新型農(nóng)村合作醫(yī)療，為什么我們沒(méi)醫(yī)療保障？”中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心副主任楊團(tuán)在河南原陽(yáng)縣調(diào)研時(shí)，不少下崗職工這樣問(wèn)她。
2006年底，安徽省金寨縣在全國(guó)率先實(shí)施城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，幫助城鎮(zhèn)居民中的弱勢(shì)群體解決“看病難、因病致貧”的問(wèn)題。記者了解到，目前全國(guó)除了金寨外，山東省東營(yíng)市、福建省廈門(mén)市等地都出臺(tái)相關(guān)政策及制度，對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療模式進(jìn)行有益的探索。合作醫(yī)療填補(bǔ)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障空白，是一種積極的探索。但是在現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，它并不能切實(shí)解決城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體“看病難、看病貴”的問(wèn)題。
各地為“三不管”人群的醫(yī)保探路
我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員和事業(yè)單位人員公費(fèi)醫(yī)療三個(gè)部分。而城鎮(zhèn)居民中的下崗職工、無(wú)業(yè)居民、學(xué)生、幼兒這部分人群，處于“三不管”的真空地帶。擁有65萬(wàn)人口的金寨縣，是大別山深處的國(guó)家扶貧開(kāi)發(fā)重點(diǎn)縣。除了在職職工和農(nóng)民外，近九萬(wàn)居民沒(méi)有參加過(guò)任何醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)一項(xiàng)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)這部分人群已超過(guò)2.5億。
“為解決這部分人群的需求，部分地區(qū)開(kāi)始效仿新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度模式，嘗試城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療?！卑不帐⌒l(wèi)生廳廳長(zhǎng)高開(kāi)焰告訴記者，金寨縣規(guī)定城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療基金來(lái)源于城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納、省縣財(cái)政支持、單位(企業(yè))資助和社會(huì)捐助。從2007年起，提高財(cái)政支持的比例，參合居民原則上每人每年繳納30元，省和市（縣）兩級(jí)財(cái)政分別按照實(shí)際參合人數(shù)，每人每年補(bǔ)助30元，合計(jì)參合居民統(tǒng)籌基金為每人每年90元。城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療基金由財(cái)政專(zhuān)戶儲(chǔ)存，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，封閉運(yùn)行。
記者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，除了金寨縣外，山東省東營(yíng)市、浙江湖州市和福建省廈門(mén)市等地也對(duì)城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療進(jìn)行了有益的探索。
東營(yíng)市河口區(qū)借鑒金寨縣的經(jīng)驗(yàn)，也在全區(qū)實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。規(guī)定凡是具有河口區(qū)常住城鎮(zhèn)戶口、沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，均可以參加城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。參保以家庭為單位，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年20元，區(qū)財(cái)政每人每年給予32元的補(bǔ)助。補(bǔ)償金額每人每年最高一萬(wàn)元，個(gè)人累計(jì)三萬(wàn)元以上的按照東營(yíng)市大病補(bǔ)償辦法另行再次補(bǔ)償。
廈門(mén)市還專(zhuān)門(mén)出臺(tái)了《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，規(guī)定廈門(mén)市行政區(qū)域內(nèi)，具有本市戶籍未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療、60周歲以上的男性和55周歲以上的女性，均可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。財(cái)政部門(mén)按參保人數(shù)每人每年以上年度全市職工平均工資的1.8%予以補(bǔ)助，補(bǔ)助資金由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政分別承擔(dān)50%。參保個(gè)人按年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工平均工資的0.7%。并規(guī)定持有《廈門(mén)市最低生活保障金領(lǐng)取證》并領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民最低生活保障金，以及持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的居民，經(jīng)合法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定完全喪失勞動(dòng)能力或大部分喪失勞動(dòng)能力的參保居民，個(gè)人可免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，免繳的部分由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政分別承擔(dān)50%。
一種積極的探索
衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在2007年1月8日召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提出，今后我國(guó)將建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障制度。衛(wèi)生部對(duì)城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療的做法表示了認(rèn)可。
“金寨模式是一種積極探索?！?007年1月10日，衛(wèi)生部辦公廳副主任、新聞發(fā)言人毛群安在接受本報(bào)記者采訪時(shí)指出，安徽金寨縣這種以大病統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療模式，填補(bǔ)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施后出現(xiàn)的“空白地段”，將無(wú)業(yè)居民、學(xué)生、下崗職工都納入了城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療。
毛群安說(shuō)，我國(guó)將建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障制度。一方面，要擴(kuò)大城市職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、推行農(nóng)民的合作醫(yī)療制度；另一方面，城市里一些沒(méi)有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，還要建立以大病統(tǒng)籌為主的城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！爸皇沁@一制度的建立和完善，需要一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間?！?/p>
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)所研究員朱恒鵬認(rèn)為，金寨縣的這種城鎮(zhèn)合作醫(yī)療實(shí)踐本質(zhì)上可以看作是一種社區(qū)醫(yī)療籌資計(jì)劃。即由社區(qū)組織籌資、社區(qū)成員參與的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)計(jì)劃。這種計(jì)劃一般具有如下特征：一是非營(yíng)利性；二是計(jì)劃的管理者和保險(xiǎn)受益人保持近距離；三是一般采取統(tǒng)一的保費(fèi)，手續(xù)簡(jiǎn)單，運(yùn)營(yíng)成本低。
但是，城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療也面臨著政策與資金瓶頸，高開(kāi)焰對(duì)此則非常樂(lè)觀。他告訴記者，金寨模式已取得一定成效，安徽省衛(wèi)生廳、勞動(dòng)保障部門(mén)等多部門(mén)正在一起研究政策，爭(zhēng)取盡快拿出可行的具體方案。2007年開(kāi)始，安徽省將在全省推開(kāi)城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療工作。每年，省財(cái)政每人撥款30元、市縣級(jí)財(cái)政每人拿出30元、城鎮(zhèn)居民自己掏30元，共同組成合作醫(yī)療資金的來(lái)源。并要求參與城鎮(zhèn)合作醫(yī)療的居民主要集中到社區(qū)醫(yī)院，以此來(lái)推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展。
“草根探索”治不了“病”
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，都是政府先行選擇試點(diǎn)地、然后在全國(guó)自上而下鋪開(kāi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。相對(duì)而言，城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療則顯得單薄多了，充其量是一種自下而上的“草根探索”。專(zhuān)家指出，在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療命運(yùn)多舛，參合居民并不能得到切實(shí)的醫(yī)療保障。
“這種合作醫(yī)療制度有先天缺陷，很難長(zhǎng)期堅(jiān)持下去。”朱恒鵬說(shuō)，首先是自愿參與的性質(zhì)會(huì)導(dǎo)致“逆向選擇”困境，即身體健康者不參加、參加者多為高患病風(fēng)險(xiǎn)人群的情況。這樣可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)集中，最終陷入因資金入不敷出而破產(chǎn)的境地。其次是規(guī)模太小，達(dá)不到作為保險(xiǎn)原理的“大數(shù)法則”所要求的規(guī)模，因此不足以有效分散風(fēng)險(xiǎn)。而且合作醫(yī)療的參加者集中居住，一旦發(fā)生流行病、傳染病，會(huì)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)高度集中的局面。三是資金規(guī)模較小，偶然的管理不善或者資金濫用都可能使這一計(jì)劃陷入破產(chǎn)境地。
據(jù)了解，由于合作醫(yī)療資金一般由衛(wèi)生行政管理部門(mén)管理，因此定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇往往也是衛(wèi)生部門(mén)下屬的公立醫(yī)院。而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給價(jià)格偏高的問(wèn)題，已經(jīng)成為難以治愈的痼疾。因此，這種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定明顯提高了參合者的醫(yī)療費(fèi)用，加劇合作醫(yī)療資金的緊張程度。朱恒鵬指出，衛(wèi)生管理部門(mén)這種身兼合作醫(yī)療資金管理者和公立醫(yī)院“慈父”雙重角色的局面，使其根本無(wú)法有效行使約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)、控制醫(yī)療費(fèi)用的第三方支付者的職能。
城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療前途不明，如何解決城鎮(zhèn)弱勢(shì)群眾的醫(yī)療問(wèn)題？朱恒鵬建議，建立“窮人醫(yī)療救助”體系，財(cái)政撥付專(zhuān)項(xiàng)資金“包干”這部分人的醫(yī)療服務(wù)。而對(duì)于廣大“非窮人”，則采用完善現(xiàn)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及自費(fèi)相結(jié)合的模式。“有人測(cè)算過(guò)，全國(guó)‘窮人’的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)不超過(guò)六七百億元，這部分資金財(cái)政完全負(fù)擔(dān)得起。而且由于被救助群體數(shù)量有限，相應(yīng)的管理問(wèn)題也較簡(jiǎn)單。”那么，這部分資金由誰(shuí)來(lái)運(yùn)作？朱恒鵬說(shuō)，首要的問(wèn)題是確定“救助對(duì)象”。民政部對(duì)此擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)，因此可以由其承擔(dān)這一職能。而財(cái)政撥付的專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療救助資金應(yīng)由獨(dú)立于民政部的其他機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，“錢(qián)不能交給一個(gè)部門(mén)來(lái)管理，以防滋生腐敗和濫用”，該基金應(yīng)當(dāng)實(shí)行預(yù)付制而不是報(bào)銷(xiāo)制，并利用其團(tuán)體購(gòu)買(mǎi)地位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，降低醫(yī)療供給成本。“通俗地講，建立一種民政部請(qǐng)客、財(cái)政部買(mǎi)單的醫(yī)療救助制度，保障弱勢(shì)群體的基本醫(yī)療服務(wù)需要?！?/p>
楊團(tuán)則一針見(jiàn)血地指出：“金寨縣的實(shí)踐已經(jīng)揭示了這一點(diǎn)——只有對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行根本性的改革，才有希望走出困境?！彼J(rèn)為，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“開(kāi)大處方”等做法不改變，想通過(guò)合作醫(yī)療減輕人民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，是不切實(shí)際的。（曾亮亮 武勇）
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