-----解決百姓看病貴、看病難的三大基本理論
經(jīng)媒體披露，從國(guó)家發(fā)改委開(kāi)始提出“我為醫(yī)改建言獻(xiàn)策”的倡議到現(xiàn)在，中國(guó)醫(yī)改方案現(xiàn)已從最初（科技部國(guó)家軟科學(xué)四一三課題組、衛(wèi)生部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部）的3個(gè)方案，增加到（包括由國(guó)家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托起草的7家國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)）10個(gè)方案，再后來(lái)增加到（包括自行起草的中國(guó)人民大學(xué)、中國(guó)政法大學(xué)、清華大學(xué)3家）共13個(gè)醫(yī)改方案。也許還會(huì)有新的方案出現(xiàn)。這些方案內(nèi)容雖未完全公布，但從一些媒體報(bào)道以及國(guó)內(nèi)外醫(yī)改實(shí)踐中可以想象得出，不外乎是三大類(lèi)型：一是政府主導(dǎo)型（主張由政府直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不贊成市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療衛(wèi)生管理主要依靠政府的行政干預(yù)手段）、傳統(tǒng)市場(chǎng)主導(dǎo)型（主張由政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，重視市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)作用，醫(yī)療和醫(yī)保管理基本延用過(guò)去傳統(tǒng)的手段和方法）、創(chuàng)新市場(chǎng)主導(dǎo)型（在主張政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和重視市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)作用的同時(shí)，更注重機(jī)制和體制的真正創(chuàng)新，促使醫(yī)、患自覺(jué)規(guī)范自已的行為）。方案之多，是件好事，說(shuō)明中國(guó)民主決策的進(jìn)步；但又是件難事，要想在眾多方案中挑選一個(gè)既科學(xué)、合理，又能讓廣大民眾接受的方案的確不是件容易的事情，必須得首先抓住一些最關(guān)鍵、最核心和能讓公眾普遍認(rèn)可的東西作為衡量方案的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。本人認(rèn)為，這些最關(guān)鍵、最核心和能讓公眾普遍認(rèn)可的東西就是基本理論。
國(guó)家醫(yī)改的目的就是要解決百姓看病貴、看病難?？墒侨绾尾拍芙鉀Q這兩個(gè)問(wèn)題？筆者想起國(guó)家軟科學(xué)四一三醫(yī)保幫困課題組組長(zhǎng)、江西九江四一三醫(yī)保研究中心主任熊茂友先生曾在多次國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議上從不同角度論述過(guò)的解決百姓看病貴、看病難的三個(gè)基本理論。這三個(gè)基本理論也許對(duì)挑選國(guó)家醫(yī)改方案有所借鑒。這三個(gè)基本理論是：
一、讓誰(shuí)點(diǎn)“菜”誰(shuí)買(mǎi)單緩解百姓看病貴的理論
眾所周知，百姓看病貴的直接原因就是醫(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查、藥價(jià)虛高等現(xiàn)象大大加重了患者的看病負(fù)擔(dān)。而導(dǎo)致醫(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查和藥價(jià)虛高的主要原因則又是有一種一直未能被人們所重視的醫(yī)保和醫(yī)療運(yùn)作機(jī)制：患者看病時(shí)，由醫(yī)院點(diǎn)“菜”讓別人（即政府、用人單位、患者本人）買(mǎi)單。因醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)，患者治病要用什么藥、作什么檢查，一般只能由醫(yī)生說(shuō)了算，而其所發(fā)生的費(fèi)用，不論效果如何（只要不發(fā)生醫(yī)療事故），都只能由別人承擔(dān)。因是別人買(mǎi)單，許多醫(yī)院為了自身利益想方設(shè)法鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)“菜”、點(diǎn)貴“菜”（但未必是好“菜”），并從市場(chǎng)上采購(gòu)回扣率高的貴“菜”；藥商為了迎合醫(yī)院的需要，便利用種種手段“攻關(guān)”向醫(yī)院推銷(xiāo)質(zhì)次價(jià)高的貴“菜”；藥廠(chǎng)也為了迎合醫(yī)院的需要，生產(chǎn)成份和療效基本未變，而只是改了包裝和名稱(chēng)，價(jià)格又貴得離譜的高價(jià)“菜”。同樣因是別人買(mǎi)單，醫(yī)院才會(huì)與患者合謀騙保套取大量的醫(yī)?；?，從而大幅度加大醫(yī)保運(yùn)作成本，這不僅會(huì)加重政府和用人單位的投資負(fù)擔(dān)，還會(huì)加重百姓的參保和看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并降低醫(yī)保水平和質(zhì)量。
正是因醫(yī)院自己點(diǎn)“菜”別人買(mǎi)單的機(jī)制，才會(huì)使“三醫(yī)”（即醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保）市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律失靈（任何行業(yè)如果是自己點(diǎn)“菜”別人買(mǎi)單，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律都會(huì)失靈），所以盡管政府部門(mén)采取了包括行政、經(jīng)濟(jì)、甚至法律在內(nèi)的種種監(jiān)管手段，可是“三醫(yī)”行業(yè)的違規(guī)、違紀(jì)、甚至違法現(xiàn)象一直有禁不止，這給整個(gè)“三醫(yī)”事業(yè)，尤其是給百姓健康造成了極大的傷害。
如果采用一種方法讓醫(yī)院自己點(diǎn)“菜”自己買(mǎi)單（并配合其它的相應(yīng)配套措施），整個(gè)“三醫(yī)”市場(chǎng)機(jī)制就會(huì)發(fā)生根本性的變化：醫(yī)生會(huì)自覺(jué)注重患者的療效而合理用藥、合理檢查；醫(yī)院會(huì)自覺(jué)采購(gòu)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的好藥；醫(yī)藥供應(yīng)商只能用質(zhì)量和價(jià)格，而不是回扣去占領(lǐng)市場(chǎng)；醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)就可以將原來(lái)大量用于“攻關(guān)”的人力和財(cái)力用于真正有科技含量的新產(chǎn)品的研發(fā)上。政府部門(mén)也用不著擔(dān)心醫(yī)院會(huì)與患者合謀騙保套取醫(yī)?；稹＿@樣整個(gè)“三醫(yī)”市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)規(guī)律就會(huì)回歸正常。在這種情況下，醫(yī)院的唯一選擇就是不斷提高醫(yī)療管理水平和技術(shù)水平，通過(guò)向患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)來(lái)獲得更多的收益，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏(yíng)。
那么如何才能讓醫(yī)院自己“點(diǎn)菜”自己買(mǎi)單呢？措施有三條：一是按人頭將醫(yī)保費(fèi)用和醫(yī)保責(zé)任包干給定點(diǎn)醫(yī)院，費(fèi)用超支不補(bǔ)，結(jié)余也全歸醫(yī)院（在具體操作上必須實(shí)行“四定”：定就診醫(yī)院、定醫(yī)保費(fèi)用、定服務(wù)質(zhì)量、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模）。其目的就是讓醫(yī)院自己點(diǎn)“菜”自己買(mǎi)單，促使醫(yī)院不該點(diǎn)的“菜”自覺(jué)不去亂點(diǎn)。二是允許參保人如對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量不滿(mǎn)意，可以定期（一般每年一次）自由重新選擇其它醫(yī)院定點(diǎn)。其目的是促使醫(yī)院必須重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，該點(diǎn)的“菜”必須得點(diǎn)。三是參保人在就診時(shí)由三方支付費(fèi)用，由醫(yī)院出大頭，患者本人出小頭，由政府出特殊費(fèi)用（即大的傳染病或自然災(zāi)害導(dǎo)群體致病致傷醫(yī)院無(wú)力承受的費(fèi)用）。其目的是讓患者在看得起病的同時(shí)也要有費(fèi)用意識(shí)，讓醫(yī)院在有費(fèi)用意識(shí)的同時(shí)又不致因外部原因?qū)⑨t(yī)院壓垮。以上作法歸納起來(lái)為“四定一自由三方付費(fèi)”健康保險(xiǎn)模式，簡(jiǎn)稱(chēng)為“四一三”健康保險(xiǎn)模式。該模式于2003年4月通過(guò)了科技部國(guó)家軟科學(xué)成果鑒定。
這里必須說(shuō)明的是，“四一三”健康保險(xiǎn)模式與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代那種職工個(gè)人沒(méi)有選擇醫(yī)院定點(diǎn)自由的簡(jiǎn)單“按人頭包干”作法和現(xiàn)正在大量采用的導(dǎo)致推諉重病患者的粗暴“總量控制”作有著本質(zhì)區(qū)別，兩者絕不能混為一談。
二、讓更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為“一家人”緩解百姓看病難的理論
至于百姓看病難（指農(nóng)村看病跑遠(yuǎn)路和城市看病排長(zhǎng)隊(duì)）的直接原因，是醫(yī)療資源和病人資源分布不合理。一是縱向（城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間）的分布不合理：農(nóng)村70%左右的人口卻只占有20%的醫(yī)療資源，而在城市30%左右的人口卻占有80%的醫(yī)療資源，所以導(dǎo)致農(nóng)村許多地方，尤其是貧困地區(qū)缺醫(yī)少藥；而城市大量醫(yī)療資源閑置（全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床使用率僅為60%左右，我國(guó)醫(yī)生人均負(fù)擔(dān)的門(mén)、急診人數(shù)只有經(jīng)合組織成員國(guó)的一半不到）。二是橫向（城市大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間）分布不合理：在城市大醫(yī)院（尤其是大城市的名牌醫(yī)院）人滿(mǎn)為患（其中有80%的患者是無(wú)需在大醫(yī)院就診的常見(jiàn)病和多發(fā)?。S多中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門(mén)可羅雀。為什么不能將現(xiàn)有的醫(yī)療資源和病人資源在城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和城市大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間根據(jù)需要合理、有效的流動(dòng)呢？其中一個(gè)根本原因是，目前我國(guó)的現(xiàn)有醫(yī)療體制和機(jī)制上的障礙：因?yàn)槌青l(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城市大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上都不是“一家人”，它們都把對(duì)方看作是自己的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，為了各自的利益，一般都不愿將病人資源和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源讓給別人。同樣是因?yàn)樗鼈儾皇恰耙患胰恕保鼈円膊环奖銓⑨t(yī)療資源和病人資源相互靈活調(diào)整。
那么如何解決這一難題？如果能在城市由龍頭醫(yī)院通過(guò)兼并和購(gòu)買(mǎi)已有的專(zhuān)科醫(yī)院、企業(yè)職工醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，組建一些以資產(chǎn)為紐帶，像中國(guó)電信和銀行業(yè)一樣的大型醫(yī)院集團(tuán)（應(yīng)允許民間資本參與競(jìng)爭(zhēng)），并把分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)延伸到社區(qū)和鄉(xiāng)村。在有了更多的醫(yī)院集團(tuán)后，在集團(tuán)內(nèi)的城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），為了大家的共同利益，合理分配醫(yī)療資源和病人資源，并根據(jù)情況變化及時(shí)作出相應(yīng)的調(diào)整，這在機(jī)制上和體制上都不存在任何障礙。
那么如何才能組建更多的醫(yī)院集團(tuán)呢？同樣要借助“四一三”健康保險(xiǎn)模式機(jī)制的作用。因?yàn)椤八囊蝗苯】当ｋU(xiǎn)模式只允許每位參保人選擇一家普通醫(yī)院或一家醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)，自然參保人更愿意選擇有更多專(zhuān)科醫(yī)院和眾多服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)。在醫(yī)保廣覆蓋，甚至全覆蓋的情況下，醫(yī)保資源在極大程度上決定著醫(yī)院的生死存亡，醫(yī)院為了獲得更多的醫(yī)保資源，必然會(huì)想方設(shè)法盡快將自己改造成醫(yī)院集團(tuán)。這種壓力和動(dòng)力比政府的行政手段的強(qiáng)度要大得多，效果也要好得多。
三、只有建立“開(kāi)源”與“節(jié)流”雙管齊下、防病與治病融為一體的全民健康保險(xiǎn)制度才能從根本上解決百姓看病貴、看病難的理論
以上通過(guò)讓誰(shuí)點(diǎn)“菜”誰(shuí)買(mǎi)單節(jié)約資源和讓更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為“一家人”整合資源的作法，只能達(dá)到緩解百姓看病貴、看病難的效果，而要從根本上解決百姓看病貴、看病難，還必須要有以下措施：
一是必須在提高“節(jié)流”效果的同時(shí)要加大“開(kāi)源”力度。如果沒(méi)有有效的“節(jié)流”，政府和社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生的投資將會(huì)成為一個(gè)永遠(yuǎn)無(wú)法填平的“無(wú)底洞”?！肮?jié)流”重要，“開(kāi)源”同樣十分重要。因?yàn)殡m然通過(guò)讓誰(shuí)點(diǎn)“菜”誰(shuí)買(mǎi)單節(jié)約資源和讓更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為“一家人”整合資源可以大幅度提高資源的利用效率，降低醫(yī)療成本，讓患者看病費(fèi)用更便宜?？墒菍?duì)于許許多多的平民百姓，尤其是貧困弱勢(shì)群體，即使醫(yī)療費(fèi)用再低，如果犯病，尤其是犯大病，仍然是看不起病。這就必須通過(guò)加大政府的投資力度和社會(huì)的籌資力度，為這些人群提供更多的經(jīng)費(fèi)幫助。
二是必須將預(yù)防保健納入保險(xiǎn)范疇，讓防病與治病融為一體。因?yàn)殚L(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身利益出發(fā)，對(duì)預(yù)防保健工作的積極性不高。雖然國(guó)家對(duì)預(yù)防保健工作也設(shè)立了一些專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)，并提供了一定的專(zhuān)門(mén)經(jīng)費(fèi)，可是效果一直都不理想。如果將居民的預(yù)防保健費(fèi)用（除突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控費(fèi)用仍由政府部門(mén)直接控制外）和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及其責(zé)任打包，按人頭包干給醫(yī)院集團(tuán)（由醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)的城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)村的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)），費(fèi)用超支不補(bǔ)，節(jié)余歸醫(yī)院集團(tuán)。如果居民對(duì)服務(wù)質(zhì)量不滿(mǎn)意，有定期重新選擇其它醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)的自由。這樣，醫(yī)院集團(tuán)必然會(huì)在認(rèn)真做好疾病治療的同時(shí)，積極主動(dòng)地做好預(yù)防保健工作。只要醫(yī)院集團(tuán)有做好預(yù)防保健工作的積極性，就會(huì)利用自身的各種優(yōu)勢(shì)，用很少的錢(qián)（有些工作甚至不用花錢(qián)），就能大幅度降低居民的健康成本，提高居民的健康水平。所以應(yīng)當(dāng)將中國(guó)現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)提升為基本健康保險(xiǎn)。
三是必須將基本健康保險(xiǎn)覆蓋范圍盡快擴(kuò)大到所有城鄉(xiāng)居民，并隨著國(guó)家和國(guó)民財(cái)力的不斷增強(qiáng)逐步提高保障水平。因?yàn)橹挥袑?shí)行全民健康保險(xiǎn)，才能做到：既能實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性、公平性和可及性，又能充分發(fā)揮市場(chǎng)優(yōu)勝劣汰競(jìng)爭(zhēng)作用，克服“大鍋飯”機(jī)制，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率和質(zhì)量。
由于以上三個(gè)基本理論都有“四一三”健康保險(xiǎn)模式在其中發(fā)揮關(guān)鍵作用，所以也可統(tǒng)稱(chēng)為“四一三”醫(yī)改理論或“四一三”健康保險(xiǎn)理論。筆者認(rèn)為，如果上述三個(gè)基本理論能為解決百姓看病貴、看病難發(fā)揮關(guān)鍵作用的觀(guān)點(diǎn)能夠成立，那么能否將是否符合上述三大基本理論作為挑選中國(guó)國(guó)家醫(yī)改方案的參考依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)？
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