政策：有制定，無(wú)執(zhí)行
抗生素濫用問(wèn)題在中國(guó)很早就引起了科學(xué)家和政府的注意。
衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)副主任委員吳永佩對(duì)《中國(guó)新聞周刊》回憶說(shuō)，在2001年，他就受衛(wèi)生部委托，開(kāi)始參與編寫《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。這一原則于2004年頒布實(shí)施，并首次在中國(guó)國(guó)內(nèi)建立系統(tǒng)的“細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)”。張永信也參與了這一條文的制定，他告訴《中國(guó)新聞周刊》，在這份《指導(dǎo)原則》中，全面系統(tǒng)地把中國(guó)細(xì)菌狀況、抗菌藥物情況、合理用藥原則(比如什么情況要口服，什么情況要注射，什么情況要靜脈給藥，什么情況下要多藥聯(lián)合)都規(guī)定清楚，目的就是規(guī)范醫(yī)生用藥。
“但由于執(zhí)行力度不夠，問(wèn)題依然很嚴(yán)峻?！眳怯琅逭f(shuō)。
2003年6月，SARS席卷中國(guó)期間，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)楊寶峰發(fā)表論文《濫用抗生素的危害與“非典”發(fā)生的啟示》，文中指出：在舉國(guó)上下抗擊SARS的戰(zhàn)斗中，更應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到濫用抗生素帶來(lái)的危害，更應(yīng)加強(qiáng)抗生素使用管理，防止廣大人民群眾和醫(yī)務(wù)人員為防治SARS而濫用抗生素，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)耐藥微生物的急劇增加，再次引發(fā)新的問(wèn)題。
其后，新華社記者據(jù)此論文寫成“內(nèi)參”，被國(guó)家有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人閱讀后作出重要批示。以致SARS期間，關(guān)于如何在中國(guó)實(shí)現(xiàn)抗生素科學(xué)使用的具體建議，被下發(fā)到各省有關(guān)部門。
令人惋惜的是，這并未阻止抗生素類藥物在SARS期間的大量使用。在90多家醫(yī)藥類上市公司里，1/3的上市公司牽扯到SARS藥品的生產(chǎn)，其中真正獲益的主力即為生產(chǎn)抗生素的企業(yè)。華北制藥、魯抗醫(yī)藥、華北制藥、白云山等醫(yī)藥公司，其一線的銷售業(yè)績(jī)和該公司的股市表現(xiàn)一樣全面飄紅。
而麗珠集團(tuán)在2003年公布的一季度報(bào)表顯示：該公司主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)比去年同期增長(zhǎng)0.8億元，主要原因是羅紅霉素、抗病毒顆粒等抗生素原料藥銷售收入增長(zhǎng)所致。而事實(shí)上，用于殺滅細(xì)菌、立克次氏體等微生物的抗生素，并不能對(duì)SARS病毒產(chǎn)生抑制作用。
2009年1月9日，吳永佩在“全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)計(jì)劃”的啟動(dòng)儀式上說(shuō)，“不合理用藥最重要的原因之一，是醫(yī)師用藥知識(shí)的不足”。這個(gè)由衛(wèi)生部開(kāi)展的計(jì)劃將對(duì)3萬(wàn)～4.5萬(wàn)名基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以改善中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素濫用的現(xiàn)狀。
60年來(lái)，中國(guó)的藥品種類從400多種猛增到7000種左右，不少醫(yī)生對(duì)一些抗生素使用的基本原則還都沒(méi)了解，特別是在基層。
然而，有些醫(yī)生過(guò)度使用抗生素并不因?yàn)槭侵R(shí)欠缺，而是由于各種壓力。肖永紅說(shuō)，中國(guó)的醫(yī)院50%左右的收入來(lái)自于藥品，而抗生素占所有藥品收入的25%左右。多開(kāi)抗生素，就意味著廣開(kāi)財(cái)路。與此同時(shí)，老百姓把它看成“萬(wàn)能藥”，他們甚至?xí)鲃?dòng)要求醫(yī)生多開(kāi)一些，大部分醫(yī)生都會(huì)滿足患者的要求。
肖永紅認(rèn)為，中國(guó)抗生素濫用的根本原因，是制度缺陷、監(jiān)管不力。
拉鋸戰(zhàn)進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)刻
在抗生素的黃金時(shí)期——20世紀(jì)60到80年代，隨著越來(lái)越多抗生素的發(fā)現(xiàn)與使用，面對(duì)細(xì)菌，人類似乎一下子擁有了大批武器。遇到很多葡萄球菌感染病例，醫(yī)生們大都不假思索地注射青霉素，效果顯著。
但人們也很快發(fā)現(xiàn)，事情在悄悄起變化。以青霉素作為案例來(lái)說(shuō)，它剛投入使用的時(shí)候，一天用100、200個(gè)單位就很有效了，后來(lái)使用劑量明顯上升，再后來(lái)，即使劑量上升藥效也很差。到了今天，即使是治療普通的呼吸道炎癥，一袋注射用生理鹽水(250ml)中需加入青霉素劑量為1000萬(wàn)個(gè)單位——用量上升了數(shù)十萬(wàn)倍。
“不是青霉素不好了，是敵人變得越來(lái)越狡猾、強(qiáng)大了?！睆堄佬耪f(shuō)，一些青霉素產(chǎn)生的酶可以耐藥，科學(xué)家們就研發(fā)一種酶抑制劑，使青霉素的作用繼續(xù)得以發(fā)揮。這一做法，相當(dāng)于清掃阻擋青霉素生效的障礙，后來(lái)這種方法被廣泛應(yīng)用，作用又慢慢下降。
“情況非常嚴(yán)重。在人跟細(xì)菌的斗爭(zhēng)當(dāng)中，抗生素產(chǎn)生之后，開(kāi)始的那些年都是我們領(lǐng)先的；但是拉鋸戰(zhàn)拉到現(xiàn)在，人和它的距離越來(lái)越短了。”張永信說(shuō)，盡管如此，今天人類仍然走在細(xì)菌的前頭?！叭欢辶甏覀兪沁h(yuǎn)遠(yuǎn)地、大步地走在細(xì)菌前頭。那時(shí)候只有幾種抗菌藥，但在臨床做醫(yī)生卻瀟灑得很——因?yàn)榫瓦@幾種藥，療效都很好。而現(xiàn)在有這么多的藥，就是效果不靈?！?/p>
研究抗生素的科學(xué)家還在絞盡腦汁，但要考慮到如果有一天，所有抗生素都對(duì)那些細(xì)菌產(chǎn)生不了作用怎么辦？張永信說(shuō)，不僅是醫(yī)生、藥師，所有的老百姓都應(yīng)看到這樣的局面?！按蠹叶家湎КF(xiàn)有臨床中有效的抗菌藥物，每一個(gè)地球上的人都要非常愛(ài)惜地使用它，該用的時(shí)候才用，該用多少用多少。”
在肖永紅看來(lái)，抗生素和石油、煤炭一樣，也是一種不可再生的自然資源?！靶碌摹?jí)細(xì)菌’還會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)，或許10年～20年內(nèi)，現(xiàn)在所有的抗生素對(duì)它們都將失去效力?！彼慕Y(jié)論讓人不寒而栗。 ★
抗生素如何催生超級(jí)細(xì)菌
從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，MRSA這類“超級(jí)病菌”將會(huì)在全世界流行，并對(duì)越來(lái)越多的抗生素產(chǎn)生抗藥性?！俺?jí)細(xì)菌”的產(chǎn)生，究竟是因?yàn)榭股卮碳ぜ?xì)菌產(chǎn)生變異，從而具有了抗藥性呢，還是本來(lái)就存在著少數(shù)變異菌株，而抗生素只不過(guò)進(jìn)行了篩選，使得有耐藥性的突變株生存下來(lái)，占了優(yōu)勢(shì)？
也就是說(shuō)，耐藥性的產(chǎn)生，究竟是因?yàn)橛眠M(jìn)廢退，還是自然選擇？微生物學(xué)家已經(jīng)用實(shí)驗(yàn)證明：細(xì)菌在接觸抗菌藥物之前，就已存在具有耐藥性的突變株。而抗生素等抗菌藥物的使用，實(shí)際上是對(duì)細(xì)菌進(jìn)行了一次自然選擇，在絕大多數(shù)普通細(xì)菌被殺死后，原先并不占數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)的、具有耐藥性的“超級(jí)細(xì)菌”存留下來(lái)開(kāi)始大量繁衍，并占據(jù)主導(dǎo)地位，使得抗生素使用劑量越來(lái)越大，失效的抗生素也越來(lái)越多。
因?yàn)椤俺?jí)細(xì)菌”的先天存在，細(xì)菌的耐藥性是不可避免的。然而，這并不意味著人類對(duì)此不可控制。近年來(lái)，越來(lái)越多的微生物學(xué)家、醫(yī)學(xué)家開(kāi)始呼吁：阻止“超級(jí)病菌”流行的重要手段，便是立即停止濫用抗生素。
袁鐘：思維習(xí)慣導(dǎo)致中國(guó)式濫用
缺乏科學(xué)思維方法、過(guò)分的實(shí)用主義以及追求速效的心理導(dǎo)致中國(guó)老百姓“自愿”濫用抗生素
本刊記者/方玄昌(整理)
全世界都存在抗生素濫用的問(wèn)題。但與歐美國(guó)家相比，中國(guó)的情形可能更加嚴(yán)重。在經(jīng)濟(jì)因素、社會(huì)因素之外，我們還可以從文化的角度、從中國(guó)人的思維習(xí)慣方面找到中國(guó)人濫用抗生素甚于他國(guó)的原因。
中國(guó)人缺乏科學(xué)觀，這是下面一切問(wèn)題的根源所在?？茖W(xué)需要高度理性，而中國(guó)卻是一方極為感性的土壤；加上科學(xué)沒(méi)有誕生在東方，結(jié)果，中國(guó)人對(duì)它產(chǎn)生了一種抵觸、敬畏和迷信同時(shí)存在的矛盾心理。一方面，人們看到了科學(xué)的力量；而另一方面，科學(xué)的力量是有限的，但中國(guó)人從來(lái)更愿意去迷信那些“全能”的事物。
在見(jiàn)證到科學(xué)的強(qiáng)大力量之后，他們不自覺(jué)地就把科學(xué)給神化了，把它看成是無(wú)所不能的。對(duì)藥本身就存在的一種崇敬、迷信，導(dǎo)致中國(guó)人自古就在尋找能夠包治百病的“靈丹妙藥”。而類似于抗生素一樣見(jiàn)效快的藥物，則自然很容易地被當(dāng)成萬(wàn)能的藥物來(lái)使用。
中國(guó)人過(guò)分講究實(shí)用主義。19世紀(jì)末，基督文化很難進(jìn)入中國(guó)，但基督醫(yī)學(xué)卻很容易就進(jìn)來(lái)——人們看到了它的快速有效?？峙略谥袊?guó)人眼中，最能體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(俗稱“西醫(yī)”)特性的，就是手術(shù)和抗生素，它們都有效果明顯、見(jiàn)效快的優(yōu)勢(shì)。這種“打倒土豪就能分到田地”“求用大于求真”的心理一直保持到現(xiàn)在，導(dǎo)致人們只管眼前效果，至于使用抗生素之后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，他們不會(huì)太多去考慮。
“眼見(jiàn)為實(shí)”的思維習(xí)慣有時(shí)會(huì)欺騙你。一個(gè)街頭賣藝的人，都會(huì)先表演一下他的“絕技”，讓人們見(jiàn)證了他的本領(lǐng)，然后就能把他的膏藥、跌打藥賣出去——其實(shí)，他的“絕技”和跌打藥的用途之間并無(wú)必然關(guān)系。同樣，人們看到了抗生素在對(duì)付一些感染性疾病時(shí)所顯示出的威力，于是就把它泛化，用它來(lái)對(duì)付一切疾病。
追求“立竿見(jiàn)影”的傾向有時(shí)是不明智的。在中國(guó)，一個(gè)病人去找醫(yī)生，醫(yī)生如果告訴他“這種治療三個(gè)月以后才會(huì)產(chǎn)生效果”，病人恐怕不會(huì)再愿意來(lái)找這個(gè)醫(yī)生了。所以一些本來(lái)應(yīng)該讓它慢慢好起來(lái)的病，醫(yī)生也會(huì)想方設(shè)法去找那些見(jiàn)效快的藥物或者療法。一些疾病本來(lái)根本不需要吃藥，在美國(guó)和歐洲，很多疾病是只有診斷沒(méi)有治療、任其自愈的；但在中國(guó)，一個(gè)醫(yī)生不給開(kāi)藥，病人反而接受不了——這就是講究“立竿見(jiàn)影”“吹糠見(jiàn)米”帶來(lái)的問(wèn)題。而抗生素恰好具有這樣的優(yōu)點(diǎn)：效果來(lái)得快而明顯。在這樣的情況下，人們很容易忽略它的不足，進(jìn)而導(dǎo)致濫用。
(袁鐘，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社社長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長(zhǎng)助理，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)史)
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