2008年上海市衛(wèi)生局會(huì)同編制辦等制定了《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施意見(jiàn)》，各區(qū)縣戶籍人口人均社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)已達(dá)到或者超過(guò)40元，外來(lái)常住人口的經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到戶籍人口的一半或以上，長(zhǎng)寧區(qū)等8個(gè)區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)與戶籍人口相同。同時(shí)，上海逐步提高新農(nóng)合籌資水平、籌資比例和補(bǔ)償比例，人均籌資達(dá)到500元，居全國(guó)最高，解決了“赤腳醫(yī)生”的基本社保。此外，今年上海還將完成426個(gè)村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)項(xiàng)目，新農(nóng)合的籌資水平將進(jìn)一步提高。
2009年起，上海推進(jìn)新一輪醫(yī)療資源布局大調(diào)整，加快實(shí)施“5+3+1”工程，在郊區(qū)大規(guī)模新建三級(jí)綜合醫(yī)院：“5”是在浦東、閔行、南匯、寶山、嘉定等5個(gè)區(qū)分別引入長(zhǎng)征醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，床位規(guī)模為600張；“3”是對(duì)崇明、青浦、奉賢等3個(gè)區(qū)縣的中心醫(yī)院按照三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)人員配置、技術(shù)水平、硬件設(shè)施進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后提升等級(jí)為三級(jí)醫(yī)院，床位規(guī)模為800張；“1”是遷建金山區(qū)1所醫(yī)院。其中，新建三級(jí)醫(yī)院由市、區(qū)兩級(jí)政府共建。
新建、升級(jí)和遷建的三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)選址在上海郊區(qū)新城、大型人口導(dǎo)入?yún)^(qū)等。建成后全市的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)突破40家，到2010年，上海郊區(qū)居民在1個(gè)小時(shí)內(nèi)可以抵達(dá)一所三級(jí)醫(yī)院，有效提升郊區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的水平，大大改變城鄉(xiāng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不平衡的面貌，并使上海的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)一步向長(zhǎng)三角地區(qū)輻射。
體制機(jī)制改革破冰
上海在醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全覆蓋，2007年醫(yī)?；鹬С鲞_(dá)179億元。進(jìn)入本世紀(jì)以來(lái)，上海醫(yī)?；鸬闹С鼋痤~以年平均11%的幅度增長(zhǎng)。
2008年底的數(shù)據(jù)顯示，上海全市參加“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！奔s780萬(wàn)人，主要包括城鎮(zhèn)用人單位職工和退休人員；參加小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)約140萬(wàn)人，主要包括郊區(qū)新建企業(yè)職工和失地農(nóng)民；參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”約200萬(wàn)人，主要包括上海市戶籍0～18歲少兒、學(xué)生，以及城鎮(zhèn)戶籍非從業(yè)人員；參加“農(nóng)村合作醫(yī)療”186萬(wàn)人，主要包括農(nóng)村的農(nóng)民及其家庭成員；此外，上海還將57萬(wàn)大學(xué)生，包括民辦高校生、行業(yè)系統(tǒng)辦高校生、以及各類高校的高職生納入了基本醫(yī)療保障。上海各類醫(yī)療保障參保納保人群已經(jīng)占戶籍人口的95%以上。
2005年9月，上海市頒發(fā)《關(guān)于推進(jìn)本市市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦分離改革方案》，成立了申康醫(yī)院發(fā)展中心，開(kāi)展了市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦分離試點(diǎn)。根據(jù)改革方案，申康醫(yī)院發(fā)展中心履行國(guó)有資產(chǎn)出資人職責(zé)。
目前，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心所屬的市級(jí)醫(yī)院共計(jì)23家，2008年實(shí)際開(kāi)放床位1.95萬(wàn)張，占全上海除部隊(duì)醫(yī)院以外的所有三級(jí)醫(yī)院的3/4。2009年3月，衛(wèi)生部與上海市政府簽約共建共管在滬衛(wèi)生部管理醫(yī)院。申康醫(yī)院發(fā)展中心主任陳建平告訴本刊記者，中心將負(fù)責(zé)“落地”上海的全部6家公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)投資、學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)投入等。
“醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制的改革是痛苦而又必需的，特別是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)將非常艱難?！睆?fù)旦大學(xué)常務(wù)副校長(zhǎng)、參與全國(guó)和上海醫(yī)改方案制訂的王衛(wèi)平教授指出，“公立醫(yī)院出資者和經(jīng)營(yíng)者職權(quán)不分，缺位、越位等問(wèn)題嚴(yán)重，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員結(jié)構(gòu)中都是技術(shù)型人才，缺少管理人才，內(nèi)部的用人、分配、激勵(lì)等機(jī)制也存在許多弊端，上海管辦分離的實(shí)踐是一種有益的探索，將為全國(guó)積累寶貴經(jīng)驗(yàn)?！?/p>
在補(bǔ)償機(jī)制改革方面，上海市從2004年起逐步試點(diǎn)推開(kāi)，到目前各區(qū)縣己全面推行收支兩條線和醫(yī)?？傤~預(yù)付制改革，覆蓋了大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲、保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正常運(yùn)行等發(fā)揮了積極作用。上海社區(qū)就診的患者中，90%以上是醫(yī)保病人。通過(guò)將公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和醫(yī)保額度的提前下?lián)埽鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從過(guò)去的自己養(yǎng)活自己，成為醫(yī)?；鹳?gòu)買服務(wù)的實(shí)施主體；從“以醫(yī)養(yǎng)防”，靠種疫苗等收錢，轉(zhuǎn)變?yōu)榍袑?shí)承擔(dān)政府應(yīng)急和平時(shí)防病、保障城市健康和市民安全的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
長(zhǎng)寧區(qū)是上海乃至全國(guó)收支兩條線改革的試點(diǎn)區(qū)域之一，區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)張平告訴本刊記者：“改革很好地扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的趨利行為，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。同時(shí)，我們?cè)O(shè)置了包括125項(xiàng)內(nèi)容的基本服務(wù)包，不斷完善考核和激勵(lì)機(jī)制，不再以營(yíng)業(yè)額而是以服務(wù)的質(zhì)量和老百姓的滿意度來(lái)考評(píng)醫(yī)務(wù)人員，避免出現(xiàn)‘干多干少一個(gè)樣’、‘吃大鍋飯’的現(xiàn)象?！?/p>
上海市的藥品“零差率”改革分為兩步走：第一步先在郊區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生室推行，第二步在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣。去年10月1日，上海郊區(qū)農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診可享受基本藥品按實(shí)際進(jìn)價(jià)收費(fèi)的優(yōu)惠。據(jù)測(cè)算，農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診均次費(fèi)用為26元，門診診查費(fèi)可減免2元，“零差率”后藥費(fèi)少收3元，合作醫(yī)療在村衛(wèi)生室報(bào)銷80%，這樣平均一位農(nóng)民在村衛(wèi)生室看一次病只需自付4.2元。
從2008年12月28日起，上海232所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部推行基本藥品“零差率”改革舉措，社區(qū)看病基本藥品按照進(jìn)價(jià)銷售不加一分錢。一年可減少基層就醫(yī)患者藥費(fèi)支出1.65億元。上海市還確定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥品目錄，包括166種基本藥品，1600多個(gè)品規(guī)。平均一個(gè)區(qū)縣對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)金額為869萬(wàn)元，少的如崇明縣和青浦區(qū)投入補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)約300萬(wàn)元，最多的浦東新區(qū)則達(dá)到2800萬(wàn)元?！?/p>
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