藥價(jià)虛高幾乎已成一種頑癥。近期，一些新進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的藥品開始突擊漲價(jià)，再次引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。
透視藥價(jià)飛漲背后的三大黑洞
藥品定價(jià)難擠水分
“現(xiàn)在大多數(shù)藥企生產(chǎn)的同種藥品都差不多，相互之間的競(jìng)爭(zhēng)非常激烈，而經(jīng)銷商沒有三四倍以上的利潤(rùn)是不會(huì)去做的，為了討好經(jīng)銷商，也考慮到我們自己的利益，成本一兩塊錢的藥，出廠價(jià)可能就定到了四五塊錢。”湖北某藥廠的銷售經(jīng)理說(shuō)。
根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的藥價(jià)形成機(jī)制，藥品價(jià)格基本上分3種。進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的藥品，由國(guó)家發(fā)改委制定價(jià)格；未進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄但進(jìn)入各省醫(yī)保補(bǔ)充目錄的藥品，則由所在省制定指導(dǎo)價(jià)格；其余的藥品，按照市場(chǎng)狀況自主定價(jià)。一般情況下，生產(chǎn)企業(yè)自主定價(jià)時(shí)，只需將相關(guān)定價(jià)資料，包括原材料成本、包裝成本、生產(chǎn)成本等，報(bào)當(dāng)?shù)匚飪r(jià)管理部門備案即可在全國(guó)各地銷售。
該銷售經(jīng)理透露，對(duì)于一般藥廠而言，屬于政府定價(jià)、制定指導(dǎo)價(jià)的藥品比例不大。比如他們企業(yè)，政府定價(jià)的只占15%，剩下的85%都由他們自主定價(jià)。而由于政府部門缺乏有效的監(jiān)管手段，在提供定價(jià)的資料時(shí)，企業(yè)往往不如實(shí)提供成本資料，虛構(gòu)成本信息。生產(chǎn)批發(fā)企業(yè)在賬目上虛列成本、在發(fā)票上開具虛假價(jià)格，成為業(yè)內(nèi)潛規(guī)則。
“想抬價(jià)，先斷貨?！边@位銷售經(jīng)理說(shuō)，“藥廠和經(jīng)銷商抬價(jià)的慣用伎倆就是斷貨，特別是一些短缺的、生物制劑類藥品。出廠價(jià)可能才幾塊錢，市場(chǎng)售價(jià)十幾塊錢，斷貨一陣子后重新上市，可以抬高到一兩百塊錢?！薄?/p>
他說(shuō)，按規(guī)定，藥品漲價(jià)需要向物價(jià)部門登記備案，但藥廠一般都積攢了相當(dāng)?shù)娜嗣}關(guān)系，在地方政府的地方保護(hù)觀念和增加財(cái)政收入的逐利需求下，藥廠就可以明目張膽地抬價(jià)。藥廠定價(jià)上漲，經(jīng)銷商的進(jìn)貨價(jià)也會(huì)相應(yīng)有所提高，其利潤(rùn)空間比漲價(jià)前大很多，而醫(yī)院可以在藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15%，獲利更多。
半月談?dòng)浾咴诓稍L中了解到，由于藥品審批與藥品定價(jià)分屬不同的部門管理，部分藥品的定價(jià)存在盲目性。生產(chǎn)企業(yè)把廣告費(fèi)列入藥品的成本中，國(guó)家卻對(duì)藥品巨額廣告缺乏有效規(guī)范。
目前，國(guó)家發(fā)改委正在醞釀出臺(tái)措施，對(duì)屬于企業(yè)自主定價(jià)的藥品，加強(qiáng)市場(chǎng)購(gòu)銷價(jià)格調(diào)查；對(duì)政府指導(dǎo)價(jià)藥品加強(qiáng)成本審核，建立基本藥物動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究改進(jìn)藥品價(jià)格管理方法。但有專家質(zhì)疑，改革定價(jià)機(jī)制之所以困難重重，根源在于政府很難得到真實(shí)的出廠價(jià)和流通差價(jià)。一是藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量龐大，尤其是企業(yè)自行報(bào)送的成本價(jià)格很可能只是虛開的高價(jià)。二是不少新藥、高價(jià)藥都是進(jìn)口、合資企業(yè)的產(chǎn)品，政府監(jiān)管起來(lái)難度更大。
藥品流通難擋雁過(guò)拔毛
流通環(huán)節(jié)的層層加價(jià)，是造成藥價(jià)飛漲的另一個(gè)重要原因。據(jù)陜西省有關(guān)部門測(cè)算，藥品出廠后經(jīng)過(guò)多級(jí)批發(fā)，進(jìn)入二級(jí)以上醫(yī)院一般需要3到4個(gè)環(huán)節(jié)，而進(jìn)入農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要經(jīng)過(guò)的環(huán)節(jié)更多。每個(gè)環(huán)節(jié)至少要加價(jià)8%，這就造成了農(nóng)村用藥價(jià)格高于城市、基層醫(yī)院用藥價(jià)格高于大醫(yī)院的現(xiàn)象。
中信證券研究部一位資深分析師認(rèn)為，藥品流通產(chǎn)業(yè)鏈的異動(dòng)，源于目前畸形的醫(yī)療體制和監(jiān)管體制。一是大型公立醫(yī)院處在非常強(qiáng)勢(shì)的地位，中間環(huán)節(jié)自然就少。二是很多居間人或代理商掌握了較固定的藥品銷售渠道和藥品來(lái)源，他們控制了部分良好的醫(yī)院終端資源。即使是一些大型醫(yī)藥流通企業(yè)，要拓展外地市場(chǎng)，也必須部分地依賴于居間人的區(qū)域優(yōu)勢(shì)。三是在醫(yī)藥流通渠道上，存在稅務(wù)、工商、藥監(jiān)等部門多頭監(jiān)管的問題。
為了壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，陜西省通過(guò)在全國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)中統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一藥品銷售價(jià)格、由公開選招的企業(yè)統(tǒng)一配送的“三統(tǒng)一”辦法，推進(jìn)基本藥物制度的實(shí)施。
對(duì)于“三統(tǒng)一”辦法，寧波長(zhǎng)富藥業(yè)有限公司一位工作人員認(rèn)為，企業(yè)的生產(chǎn)成本不同，同價(jià)銷售可能造成競(jìng)標(biāo)企業(yè)為追求低成本而不規(guī)范生產(chǎn)，進(jìn)而引發(fā)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)的惡性循環(huán)。半月談?dòng)浾哒{(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前很多省份都在嘗試藥品的統(tǒng)一采購(gòu)，但跨區(qū)域經(jīng)營(yíng)的企業(yè)在統(tǒng)一采購(gòu)上的比例還不高。專家分析認(rèn)為，品牌藥企出于談判能力的考慮，更多地會(huì)尋找區(qū)域分銷的商業(yè)公司來(lái)競(jìng)標(biāo)，而區(qū)域性招投標(biāo)政策在一定程度上阻礙了統(tǒng)一采購(gòu)的實(shí)行。
2009年，國(guó)家下發(fā)了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作的意見，規(guī)定原則上只允許生產(chǎn)企業(yè)委托流通企業(yè)進(jìn)行一次配送。但從我國(guó)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端的分布情況、流通企業(yè)的分揀和配送能力來(lái)看，一次配送的難度很大，所以這份意見也留下了政策缺口，即“如被委托企業(yè)無(wú)法向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接配送時(shí)，經(jīng)省級(jí)藥品集中采購(gòu)管理部門批準(zhǔn)，可委托其他企業(yè)配送”。
醫(yī)院用藥難曬“陽(yáng)光”
根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品零售價(jià)，可在醫(yī)藥公司進(jìn)貨藥價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15%左右。但由于財(cái)政撥款不足，一些醫(yī)院便以藥養(yǎng)醫(yī)，實(shí)際加價(jià)幅度大大超過(guò)這一比例。據(jù)陜西省有關(guān)部門進(jìn)行的賬面調(diào)查，醫(yī)院平均加價(jià)幅度為33.7%，實(shí)際操作中可能更高。
除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)暗中抬高藥價(jià)的行為屢禁不止，由于醫(yī)療專業(yè)的特殊性，醫(yī)護(hù)人員開大處方、吃回扣等用藥環(huán)節(jié)產(chǎn)生的問題更是難以曬到“陽(yáng)光”。
“招標(biāo)通過(guò)僅意味著這個(gè)藥品有權(quán)進(jìn)入醫(yī)院，進(jìn)來(lái)后醫(yī)生用不用還不一定?！标兾髂橙?jí)醫(yī)院的科室主任透露，醫(yī)藥代表必須先打通醫(yī)院分管院長(zhǎng)、藥劑科主任、科室主任這幾個(gè)環(huán)節(jié)。得到醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的首肯后，還得拉攏掌握處方權(quán)的醫(yī)生，其方式被行內(nèi)稱為“學(xué)術(shù)支持”，如為醫(yī)生辦學(xué)習(xí)班和公益活動(dòng)；此外，還會(huì)組織醫(yī)護(hù)人員旅游、送購(gòu)物卡等等。
“醫(yī)生怎么用藥、用什么藥，是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的環(huán)節(jié)，要對(duì)這個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管難度很大。”這位科室主任說(shuō)，“大家都是從事這一行的，拿回扣是心照不宣的事?！钡昧恕昂锰帯?，醫(yī)生在開處方時(shí)便要“照顧”這家公司生產(chǎn)的藥品。
據(jù)了解，因?yàn)榱魍ōh(huán)節(jié)較多，同類藥品在醫(yī)院的售價(jià)要普遍高于市場(chǎng)上藥店的售價(jià)。醫(yī)生拿了回扣之后想方設(shè)法地控制處方外流，以控制醫(yī)保參保人憑處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
一些地方正制定政策加大對(duì)醫(yī)生行為的監(jiān)督，如規(guī)定醫(yī)生每個(gè)月開某家企業(yè)的藥品不得超過(guò)一定比例，對(duì)所收普通病人的住院天數(shù)也做了限制。但上有政策、下有對(duì)策，醫(yī)生吃回扣的痼疾依舊難以根治。
貴州一家大醫(yī)院的醫(yī)生告訴半月談?dòng)浾?，他們的考核情況都是一目了然的，所以現(xiàn)在不大敢堂而皇之地開哪家企業(yè)生產(chǎn)的藥。但一般情況下，招投標(biāo)進(jìn)入醫(yī)院的同類藥品有兩三種，醫(yī)生開了某類藥，藥房掌握著給病人哪個(gè)廠家藥品的選擇權(quán)。所以，現(xiàn)在醫(yī)藥代表主要是給藥房“做工作”。
專家指出，我國(guó)藥品價(jià)格管理經(jīng)歷了從全部管制到基本放開，再到逐步加強(qiáng)管制的過(guò)程。許多藥品在放開過(guò)程中價(jià)格大幅度上漲，價(jià)格虛高以及各環(huán)節(jié)利益分配格局已經(jīng)形成，要進(jìn)行監(jiān)管和改革，勢(shì)必觸動(dòng)多方面的利益，難度相當(dāng)大。因此，根治藥價(jià)虛高頑癥必須下猛藥、出重拳，對(duì)癥下藥，標(biāo)本兼治，綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)行政等手段，徹底斬?cái)嗨幤飞a(chǎn)、流通等領(lǐng)域中的灰色利益鏈條。（李驚亞 楊一苗）
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