提要：難題不等于無解。醫(yī)保的每一步改革，都任重而道遠(yuǎn)。
1998年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革推進(jìn)。2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作實(shí)施。2007年，全國啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)。2002年和2005年，農(nóng)村醫(yī)療救助和城市醫(yī)療救助的試點(diǎn)工作全面展開。
10年來，我國從以“免費(fèi)醫(yī)療”為特征的傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)向社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的新型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。
根據(jù)衛(wèi)生部公布的“2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況”，我國目前已有10億余人享受到基本醫(yī)療保障。截至2008年9月，我國參加新農(nóng)合的人口達(dá)8.14億，全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)過億。2007年底,全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1.8億人。
2009年即將推出的新醫(yī)改，明確提出用三年時(shí)間建立全面涵蓋城鄉(xiāng)居民、農(nóng)民工和大學(xué)生的基本醫(yī)保制度的目標(biāo)。
這一目標(biāo)讓民眾感到政府改革的信心。
當(dāng)然，也應(yīng)該看到，在既有的醫(yī)保體系中，還存在城鄉(xiāng)二元分割的現(xiàn)象，這將成為進(jìn)一步改革的掣肘。
復(fù)雜的棋局
目前，我國的醫(yī)保制度呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)二元化分割的特點(diǎn)，對(duì)不同身份的人實(shí)行不同的醫(yī)保政策，在參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、審批項(xiàng)目等醫(yī)保待遇上相差較大。在醫(yī)保領(lǐng)域，衛(wèi)生部門、社會(huì)保障部門和民政部門的多頭管理，也帶來了成本高、效率低等問題。
這種與城鄉(xiāng)戶籍制度相對(duì)應(yīng)的醫(yī)保體系，不僅違背了醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的公平性，而且難以滿足日漸增長(zhǎng)的城鄉(xiāng)流動(dòng)人口的醫(yī)療需求。
2008年12月28日至2009年2月15日，《社會(huì)保險(xiǎn)法》(草案)對(duì)外公開征求意見。其中第二十四條規(guī)定：“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實(shí)際情況可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)合并實(shí)施?！?/p>
將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌，由理念上升到國家法律層面的“超前性”做法，引起了諸多討論。
全國人大常委、全國人大內(nèi)務(wù)司法委員會(huì)副主任委員、民建中央副主席、經(jīng)濟(jì)學(xué)家辜勝阻認(rèn)為：我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架在2007年才開始基本形成，其所包含的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間發(fā)展差距較大。我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)這三種制度是否繼續(xù)沿用現(xiàn)有的管理思路急需考慮。
2009年2月，中共中央黨?？粕绮可鐣?huì)學(xué)教研室向春玲教授表示：在基本醫(yī)療保障層面，應(yīng)盡可能地強(qiáng)調(diào)社會(huì)的公平性，體現(xiàn)公共服務(wù)的均衡性。在制度設(shè)計(jì)上必須打破這種城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一管理體制，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系。
事實(shí)上，地方政府的試驗(yàn)也在如火如荼的進(jìn)行著。
作為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)的重慶市和成都市，在2007年就開始“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”的工作。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的廣東省惠州市、佛山市、東莞市，浙江省嘉興市、江蘇省鎮(zhèn)江市、蘇州市、常州市、無錫市、興化市等，以及中西部的甘肅省蘭州市，也都在進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的試驗(yàn)。
無論是理論爭(zhēng)鳴還是地方實(shí)踐，都從不同方面證明，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，已經(jīng)是一個(gè)無法回避的問題。
激烈的爭(zhēng)論
向春玲在接受《中國報(bào)道》專訪時(shí)表示：“《社會(huì)保險(xiǎn)法》（草案）中關(guān)于各省區(qū)直轄市根據(jù)實(shí)際情況可以將城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的條款還是要堅(jiān)持的，不能因?yàn)榇嬖诓煌庖?，就輕易刪掉。我國每年有1.3億的農(nóng)民工在全國流動(dòng)，每年新增1300萬農(nóng)民從農(nóng)村走向城市，未來這種趨勢(shì)不會(huì)變，如果社保、醫(yī)保的制度還受城鄉(xiāng)和地域限制，是不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和我國城市化發(fā)展要求的?！?/p>
2008年3月，全國人大代表、中國科協(xié)副主席、上海血液學(xué)研究所所長(zhǎng)陳賽娟曾建議，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專業(yè)管理機(jī)構(gòu)，完善管理辦法，提高統(tǒng)籌層次，最大限度地發(fā)揮基金的使用效率。
然而，對(duì)于醫(yī)保能否實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，有官員和專家認(rèn)為時(shí)機(jī)未到。
全國人大常委辜勝阻認(rèn)為，醫(yī)保有很大的特殊性和復(fù)雜性，目前的草案應(yīng)保持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的穩(wěn)定性，在實(shí)踐和立法過程中，不宜過快與城鄉(xiāng)醫(yī)保進(jìn)行統(tǒng)一，“我們現(xiàn)在實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌絕對(duì)不等于統(tǒng)一，要把這兩種不同制度統(tǒng)一的話，后果將是災(zāi)難性的?！?/p>
2009年2月，衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司合作醫(yī)療處處長(zhǎng)傅衛(wèi)接受采訪時(shí)說，目前將新農(nóng)合納入新保險(xiǎn)法的時(shí)機(jī)并不適宜，《社會(huì)保險(xiǎn)法》不宜過快統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保。
此前，2007年4月，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安公開表示，中國不可能采取國外的現(xiàn)成模式，中國特殊的國情決定了在近期不可能實(shí)行城鄉(xiāng)一體的全民醫(yī)保體系。
截至記者發(fā)稿時(shí)，《社會(huì)保險(xiǎn)法》二審草案剛剛結(jié)束公開征求意見，對(duì)于其中的規(guī)定將如何變化，沒有明確答案。而且，新醫(yī)改的具體方案，還不能觀其全貌。
中國社科院拉美研究所所長(zhǎng)、社保問題專家鄭秉文在接受本刊記者采訪時(shí)表示：“醫(yī)保的改革和衛(wèi)生體制改革聯(lián)系在一起，非常復(fù)雜。從研究的角度看，我認(rèn)為現(xiàn)階段提高統(tǒng)籌層次要比城鄉(xiāng)統(tǒng)籌容易一些?！?/p>
此前，向春玲在重慶、成都等試點(diǎn)城市都進(jìn)行過調(diào)研，她對(duì)記者說：“目前還不能要求全國所有地方都搞城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。因?yàn)樵械囊恍┲贫刃枰母?。但首先要達(dá)成共識(shí)，用一種全局的、戰(zhàn)略性的眼光來看待和解決這個(gè)問題?！?/p>
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