■調(diào)查人：本報記者 李文河 郭天力
■調(diào)查時間：2008年3月25日—4月10日
■調(diào)查地點：石家莊市
■調(diào)查事件：醫(yī)保統(tǒng)籌基金是百姓的“救命錢”。然而，在石家莊市部分醫(yī)保定點醫(yī)院，偽造病歷套取醫(yī)保金，竟成了部分醫(yī)護人員的主要業(yè)務。石家莊市的“醫(yī)保騙局”現(xiàn)狀到底如何？醫(yī)保中心又是如何管護老百姓救命錢的？本報記者對此進行了深入調(diào)查。
1 “騙?！弊龅搅藦V告上
2006年9月至2007年4月，石家莊市部分居民家中陸續(xù)收到一張張彩色小廣告———“血液凈化專刊”，向居民推薦使用“等容血液凈化平衡療法”。療效宣傳得神乎其神，“本療法可直接快速地清除血液中的油脂，排除體內(nèi)脂肪，一個療程即可使血液中的膽固醇、甘油酯等恢復正?！?，是“高血脂、高血壓、高血糖、高粘血癥的克星”。
除了這些“神奇”的療效，更讓一些中老年患者動心的是廣告單上醒目的藍色標記———“市醫(yī)保報銷項目”。
發(fā)布廣告的石家莊市友誼醫(yī)院，是一家隸屬該市裕華區(qū)的國有醫(yī)院。
該院一位主任醫(yī)師告訴記者，所謂血液凈化專科，不過是醫(yī)院與一個個體戶“聯(lián)手欺騙”患者進而騙取醫(yī)保金的手段。
“一個區(qū)級醫(yī)院，血稀科就3個人，一個護士、倆大夫(其中一個大夫還是外科)，能搞什么血液凈化？”這位醫(yī)生說。
據(jù)友誼醫(yī)院這位醫(yī)生介紹，2005年衛(wèi)生部就發(fā)文明令禁止醫(yī)院擅自使用“血液療法”，認為大部分“血液療法”的安全性和有效性“缺少科學研究”，“這些療法的濫用將會損害人民群眾的健康權(quán)益和經(jīng)濟利益”。但友誼醫(yī)院仍堅持和一個個體戶合作，在該院二樓搞了個“血稀科”，以“醫(yī)?！钡拿?，吸引患者住院治療。
2008年4月9日，記者采訪了友誼醫(yī)院院長李偉。
李偉承認，醫(yī)院引進“磁極化生物平衡治療儀”給患者做“血稀”是超范圍經(jīng)營，就堅持了8個月，被上級主管部門叫停了。至于打著“市醫(yī)保報銷”名目，他本人不知道，是下面的人搞的。
李偉說，“血稀”不可能是市醫(yī)保報銷項目。
但患者家屬牛喜風告訴記者，持醫(yī)保卡在友誼醫(yī)院做“血稀”，全部走的是醫(yī)保。
據(jù)牛喜風介紹，2007年初，她父親牛文英因冠心病住河北醫(yī)大二院治療，后來看到友誼醫(yī)院血液凈化廣告，不顧河北醫(yī)大二院大夫的阻攔，她帶老父親到友誼醫(yī)院做“血稀”。
牛喜風說，當時和她父親同時做“血稀”的還有另外4名醫(yī)?；颊撸荒?，都是被虛假的宣傳療效和醫(yī)保報銷吸引來的。
2007年1月18日至28日，牛文英在友誼醫(yī)院血稀科住院10天，做了兩次“血稀”，都是走“醫(yī)?！薄?/p>
在牛文英病歷本上，記者基本看不到“血稀治療”之類的字樣。牛喜風告訴記者，血稀科醫(yī)保病歷一般寫著“相關(guān)藥物靜滴”的，都指的是做“血稀”，而醫(yī)院出的正式收據(jù)，各項也都是編造的。比如，單據(jù)上“貴重藥”一項1540元，“西藥費”519元，“中成藥”287元。實際上，她父親就拿過一種降血脂的藥，醫(yī)院沒有，是血稀科醫(yī)生劉建立專門去外面買的。
從醫(yī)保住院收據(jù)上看，牛文英做一次“血稀”，就要花“醫(yī)保統(tǒng)籌”2290.26元。
牛喜風告訴記者，因為她父親的卡只能做一次“血稀”，第二次“血稀”是找另外一個人的醫(yī)?？斕孀龅摹?/p>
“這期間在血稀科住院的醫(yī)?；颊撸粋€真的沒有。不做血稀，高血壓冠心病人誰上你血稀科住院？”牛喜風說。
然而，直到2007年4月友誼醫(yī)院“血液凈化?？啤北徊樘?，血稀科巧立名目套取“醫(yī)保金”的事也未受到懲處。
友誼醫(yī)院院長李偉向記者坦陳，2007年他們醫(yī)院被石家莊市醫(yī)保中心“停機處理”40多天，是因為一個月內(nèi)他們本院職工自己住院就有14個，醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)不對，一查，查出醫(yī)院辦的很多是“假住院”。
2 造假病歷成了主要業(yè)務
在石家莊市，像友誼醫(yī)院這樣把套取醫(yī)保金明目張膽地做在廣告上的并不多見。
最普遍的還是一些區(qū)級醫(yī)院及廠礦職工醫(yī)院辦假住院直接套取醫(yī)保金，即“掛床治療”———病床明明空空如也，但醫(yī)院的病歷上卻煞有介事地寫著病人在此住院治療的詳細情況。在當?shù)蒯t(yī)療行業(yè)內(nèi)，這幾乎是公開的秘密。
位于石家莊市裕華路上的一家醫(yī)院就是這種情況。由于患者寥寥經(jīng)營困難，造假病歷竟成了部分醫(yī)護人員的主要業(yè)務。
據(jù)該院一位醫(yī)生介紹，原先他們醫(yī)院是自己燒鍋爐取暖的，但因為環(huán)保局不讓燒小鍋爐了，2007年一冬天基本就沒暖氣，有空調(diào)也不可能一直開著。“想想吧，寒冬臘月，沒有暖氣，患者住院怎么受得了。但即使如此，醫(yī)院還“接收”了幾十個醫(yī)?；颊咦≡?，當然多是假的?！边@位醫(yī)生告訴記者，辦假病歷需要各個科室的密切配合，因為辦得多了，流程都非常熟悉，一個住院20多天的病歷，很快就能辦完。
“各種數(shù)據(jù)、心電圖啥的，全都是移花接木過來的。大家也懶得去管這樣的數(shù)據(jù)對一個老年人來說是否合適?！边B醫(yī)生自己都覺得此舉荒唐。
而這種猖獗的違規(guī)行為，已經(jīng)持續(xù)了多年。
另一家區(qū)醫(yī)院的大夫向記者反映，他們醫(yī)院已經(jīng)有兩年沒有節(jié)假日值班這回事了，也從不值夜班，一般下午六點一下班，大門一上鎖，就留一看門的臨時工。因為根本沒有真正住院的病人，但一年到頭辦假醫(yī)保的住院患者就“多了去了”。全院幾十號人，都指著這塊兒(指辦假住院套取醫(yī)保金)吃飯呢。
石家莊市人民醫(yī)院的一位醫(yī)生認為，區(qū)級醫(yī)院及廠礦職工醫(yī)院，普遍存在這種假住院情況，主要是生存所迫。
據(jù)這位醫(yī)生分析，這類醫(yī)院處在“夾心”層，非常尷尬。老百姓有大病，直接去省市大醫(yī)院看，小病小災直接去社區(qū)衛(wèi)生站或去藥店拿藥，有多少人愿意去這些缺乏特色的小醫(yī)院呢？沒有病源，收入保障不了，醫(yī)院只好在“醫(yī)保”上想“轍兒”。
但據(jù)記者了解，并不只是小醫(yī)院視“醫(yī)保”為“唐僧肉”，個別市級、甚至省級醫(yī)院也不同程度地存在這樣的情況。
石家莊市的王振貞女士就無意中發(fā)現(xiàn)了自己的醫(yī)保卡成了某省級醫(yī)院“騙?！钡牡谰?。
2007年3月25日，王振貞女士老伴去世。在整理老伴遺物時，她發(fā)現(xiàn)了幾份兩人在某省級醫(yī)院住院的單據(jù)。單據(jù)顯示，王女士住院時間是2006年4月19日，老伴住院時間是2006年4月17日，稀奇的是，他們不管得沒得腎病，都是在腎病科治療的，2006年5月8日，倆人同時出院，住院費用總計多達1.3萬余元。
老伴是省醫(yī)保，王振貞女士是市醫(yī)保。
“我們是兩口子，誰住院沒住院，還不知道嗎？”雖然自己沒有什么經(jīng)濟損失，但王振貞還是要搞清楚，自己怎么就被人“安排”住院了。
她找到當事醫(yī)院，醫(yī)院方面矢口否認病歷造假，堅稱“病歷就是事實”。王女士又舉報到石家莊市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心工作人員經(jīng)過細致調(diào)查取證，認定她的病歷是醫(yī)院造假，根據(jù)有關(guān)規(guī)定對醫(yī)院予以處罰。但時至今日，省醫(yī)保中心還未對其老伴的假住院問題給她答復。
3 3800萬元醫(yī)?！翱劭睢北澈?/strong>
石家莊市醫(yī)保中心的一位負責人告訴記者，2007年度，該中心對各參保醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的協(xié)議扣款共3800多萬元，其中包括醫(yī)院不規(guī)范的醫(yī)保統(tǒng)籌支付及違規(guī)處罰款。
這位負責人解釋說，說處罰，實際不準確，因為醫(yī)保中心沒有處罰權(quán)，他們和醫(yī)院是“協(xié)議管理”關(guān)系，按協(xié)議，如果醫(yī)院存在違規(guī)行為，中心可以在支付醫(yī)保統(tǒng)籌金時扣款。比如，他們規(guī)定，發(fā)現(xiàn)一例假住院，除扣除已支付的醫(yī)保統(tǒng)籌金外，另扣3萬元，這相當于罰款。
這位負責人認為“掛床治療”是最嚴重的一種套保行為，要嚴厲打擊。在這方面，醫(yī)保中心是發(fā)現(xiàn)一起查處一起，決不含糊。
其他還有超范圍用藥、重復住院等花樣繁多的違規(guī)行為，屬于“多吃多占”，一般從病歷上醫(yī)保中心的人都能查出來。最難查的還是“掛床治療”這樣的假住院，持卡人和醫(yī)生聯(lián)合造假，一般持卡人往往還是醫(yī)院的親屬或熟人，如果不是當事人舉報，很難查出來。除非是特別過分的，比如2007年某醫(yī)院心理門診收治幾十個醫(yī)?；颊咦≡?，都是重度抑郁癥，只住了三四天就好轉(zhuǎn)出院了?！澳敲磭乐氐男睦砑膊?，別的地方住一年半年都不容易好，你三四天就好轉(zhuǎn)出院，誰信呀！”于是，醫(yī)保中心調(diào)出其門診的25個病歷，一查，全是假住院。
但這樣傻的“假住院”畢竟是少數(shù)，所以單靠醫(yī)保中心自己的力量去查，往往心有余而力不足。
據(jù)了解，石家莊市有醫(yī)保定點藥房272家、定點醫(yī)療機構(gòu)233個，其中有住院資格的醫(yī)院就103家。但石家莊市醫(yī)保中心的稽查部門現(xiàn)在只有11個人，還要負責藥品目錄維護，醫(yī)保政策調(diào)研，定點醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范、確認，接受群眾投訴舉報等等。有稽查人員無奈地稱，“一只貓面對100只老鼠，抓了這只，跑了一群?！?/p>
而對“抓住的那只老鼠”處理得也往往偏輕。
石家莊市橋東區(qū)某職工醫(yī)院的醫(yī)務人員向記者反映，醫(yī)保中心也時常有人檢查，但上有政策下有對策，檢查一次就給醫(yī)院多一次造假的經(jīng)驗。一開始還是“人、卡、本”符不符，到后來，查住院患者輸液的針眼，夠細的吧？！那護士也有辦法，拿圓珠筆往手上扎一下涂點紅藥水，不行再用膠布沾上，就對付過去了。就是檢查出騙保問題，也不過是“停機”、罰款。等整改完畢，恢復“聯(lián)機”醫(yī)院還是如此，本應是懸在醫(yī)院頭上的“達摩克利斯之劍”，在一些生存都困難的醫(yī)院，基本形同虛設(shè)。
有關(guān)專家指出，醫(yī)院與醫(yī)保中心在某種意義上來講是一種博弈，醫(yī)院為了經(jīng)濟利益拼命開藥、辦假住院，醫(yī)保中心則負責“堵漏”，兩者之間是永遠的矛盾。
醫(yī)療騙保問題是世界性難題，全國各地也不同程度地存在這樣或那樣的問題，如何及時發(fā)現(xiàn)漏洞并堵住漏洞，是目前醫(yī)保管理的當務之急。
只有城市職工醫(yī)保管理好，居民醫(yī)保、“新農(nóng)合”才能循序跟上，全民醫(yī)保體系才能建立健全。
醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，任重而道遠。(來源：燕趙都市報)
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