編者按：
今年，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的一年。全國兩會上，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是代表、委員們關注的焦點問題之一，而爭論最多的當屬公立醫(yī)院改革。
在近三年醫(yī)改五項重點任務中，只有公立醫(yī)院改革被定位為“試點”。因為，我國老百姓看病就醫(yī)的供求矛盾主要集中在大醫(yī)院，但因涉及制度安排，又要大量資金，改革的路徑還在探索，因此只能是試點推進。但是，衛(wèi)生部部長陳竺強調，改革的大方向是明確的，那就是10個字——“堅持公益性，調動積極性”。
公立醫(yī)院的改革，是這次醫(yī)改最艱難的一環(huán)。因為，它集各種矛盾和問題于一身，是醫(yī)改繞不開的“堡壘”。這么難為什么一定要改？公立醫(yī)院在改革的路上究竟有哪些難關？請看本刊記者的調查報告。
公立醫(yī)院：改革路上闖難關
本刊記者 王海鷹 楊霞 仇逸
最近，本刊記者對衛(wèi)生部于2007年確立的公立醫(yī)院改革試點進行了走訪。這些試點醫(yī)院分布在廣東、山東、上海等地。通過調查采訪，記者發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院的改革必須要闖三道關。
難關之一：突破以藥養(yǎng)醫(yī)體制的束縛
公立醫(yī)院是我國醫(yī)療機構的主體，但是政府每年給予的投入很少，大部分開銷都需要醫(yī)院自籌。面對經(jīng)費不足及生存與發(fā)展的壓力，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為公立醫(yī)院的不二選擇。一位醫(yī)生說，“外科醫(yī)生拿紅包，內科醫(yī)生靠開藥”幾乎成了公立醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象。公立醫(yī)院的改革，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制是第一個要攻克的堡壘。
衛(wèi)生部在2009年全國衛(wèi)生工作會議上發(fā)布消息，3年內將逐步取消公立醫(yī)院藥品加成。目前每種藥進入醫(yī)院后，醫(yī)院可以根據(jù)自身級別的不同加價10%～15%再賣給患者。這正是此次公立醫(yī)院改革重點之一——取消藥品加成以改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。在政府投入不足的情況下，藥品差價成為醫(yī)院的重要收入來源，而且越是基層的醫(yī)院，對藥品差價的依賴越大。據(jù)統(tǒng)計，一些三甲醫(yī)院的藥品收入占到其總收入的40%～50%，而基層的公立醫(yī)院這一比重則占到70%～80%。
記者通過調查了解到，取消藥品加成政策，從試點情況來看，在醫(yī)院方面有較大阻力。受訪的幾家公立醫(yī)院負責人都認為這一措施“操作起來有點難”。相當一部分醫(yī)務工作者認為，即使藥品零加成，也很難保證解決“大處方”的問題，難以遏制患者藥費的上升。醫(yī)院方面則普遍擔心，取消加成之后，如果政府不予加大投入或提高醫(yī)療服務價格，醫(yī)院就會連生存都成問題。一位不愿透露姓名的試點醫(yī)院負責人說：“全國所有公立醫(yī)院的開支如果全部由財政包攬，一年的投入就會超過政府所承諾的三年內的總投入8500億元，這還是在不考慮資金能否投到實處、實際使用效率等問題的前提下?！?/p>
山東大學醫(yī)院管理專業(yè)在讀博士李新泰表示，2006年以前，全國醫(yī)療機構實際藥品加成率大約在38%左右，2006年，國家發(fā)改委等八部委下發(fā)《關于進一步整頓藥品和醫(yī)療市場價格競爭秩序意見的通知》規(guī)定，加價率不得超過15%。加價率一下降低一半多，按理性分析，藥品收入也應隨之減少?？墒聦嵣希幤肥杖氩坏唇捣炊仙?。據(jù)對某省衛(wèi)生財務年報分析，2007年比2006年藥品收入增加14.7億元，增幅為22.7%。
“除了合理增加的因素外，醫(yī)院和醫(yī)生的利益驅動，是藥品費用上升的最直接原因。即使是藥品零差價率，切斷了醫(yī)院的藥品收入，但醫(yī)生掌握著處方權，仍然存在開‘大處方’以獲取回扣的沖動和可能?！崩钚绿┱f，“因此，公立醫(yī)院改革的推進還應注意與醫(yī)藥領域反腐敗工程結合起來，藥品回扣現(xiàn)象只要存在，由‘大處方’引發(fā)的‘看病貴’就難以根治?！?/p>
全國人大代表、江西省衛(wèi)生廳廳長李利建議，通過三個途徑妥善解決“藥品加成”。
第一，增加政府財政投入。主要用于基本建設和大型醫(yī)用設備購置、重點學科發(fā)展、住院醫(yī)師培訓、離退休人員費用和政策性補貼等。對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生服務任務給予專項補助，用于保障醫(yī)院緊急救治、援外、支農、支邊、惠民服務。
第二，增設藥事服務費。藥事服務費根據(jù)醫(yī)務人員提供藥品服務的勞務價值來核算，與銷售藥品的金額不直接掛鉤，不僅可以遏制醫(yī)生開“大處方”，還能夠引導醫(yī)務人員鉆研醫(yī)療業(yè)務。
第三，提高醫(yī)務人員技術服務價格。調整部分醫(yī)療服務的收費標準，提高能夠體現(xiàn)醫(yī)務人員技術服務價值的掛號費、診療費、會診費、手術費等。提高中醫(yī)及民族醫(yī)療診療類服務收費。建立不同等級和質量醫(yī)院之間、專家門診和普通門診之間的差價梯度。
難關之二：確保醫(yī)護人員合法權益和積極性
醫(yī)生作為一個高風險、高強度的職業(yè)，在世界范圍內都是有著較高收入的群體。但是，目前我國醫(yī)務人員的收入遠沒有體現(xiàn)其技術含量和所承擔的風險。
作為一位有著近40年從醫(yī)經(jīng)驗的名醫(yī)，山東大學齊魯醫(yī)院教授、博士生導師孫靖中坦率地告訴記者，每看一個門診病人，自己得到的報酬僅有1.6元。很多醫(yī)生戲稱，一上午的工作報酬還不夠理一次發(fā)的。
在采訪中，上海某醫(yī)改試點醫(yī)院的一名護士向記者反映：“試點以后，還是一樣忙，可工資不漲反而降了不少。說是要禁止以藥養(yǎng)醫(yī)，可我們的工資從哪里來呢？現(xiàn)在月基本工資是700多塊錢，醫(yī)院沒了藥品加成，就是在原來工資上再加200%也沒有以前高?！?/p>
衛(wèi)生部部長陳竺也坦言，目前我國醫(yī)生收入的確較低，技術服務的勞動價值沒有得到合理體現(xiàn)，要在適當時候考慮適當進行調整。他表示，在今后3年的試點工作中，對公立醫(yī)院的法人治理結構，公立醫(yī)院的一些內部管理，包括用人制度、激勵機制等都將做積極的探索，充分調動醫(yī)務人員工作積極性。
山東省的試點醫(yī)院自去年年底起，已在部、省屬醫(yī)療機構中上調了診療費、手術費等部分醫(yī)療服務的價格，同時下調了大型儀器檢查費等項目的價格。如肝移植手術的手術費從以前3000元～5000元，上調為1.5萬元；小腸移植手術也從1000元漲至5000元，剖腹產(chǎn)手術費從700多元漲到1000元左右。山東省此舉意在使醫(yī)療服務性收費能夠體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞動價值。
廣東省佛山市順德區(qū)是一個擁有近120萬人口的經(jīng)濟發(fā)達城市，2004年全面實施城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度，住院醫(yī)療保險已做到“全覆蓋”，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的排頭兵。以減輕老百姓看病負擔為出發(fā)點，2007年起，順德開始嘗試醫(yī)療改革。近兩年，先吃了螃蟹的順德已經(jīng)摸索出一套公立醫(yī)院績效考核新體系，為即將進行的大規(guī)模公立醫(yī)院試點工作提供了借鑒。
2007年和2008年，順德相繼開展了對醫(yī)療機構以及對醫(yī)務人員的不良執(zhí)業(yè)行為記分管理。考核結果與醫(yī)療機構的年審校驗以及醫(yī)務人員晉升、聘用、獎懲相掛鉤。2008年，6家存在不良執(zhí)業(yè)行為的醫(yī)療機構受到了處罰，共記分44分，涉及范圍包括計生服務、超聲影像檢查，以及使用非衛(wèi)技人員從事診療活動等。另外，醫(yī)務人員的記分管理開展半年以來，有19家醫(yī)院開始記分，共記分711人次，累計記分2746分。
順德衛(wèi)生局副局長歐陽雪喬說：“目前涉及我國衛(wèi)生系統(tǒng)管理的法律、法規(guī)及規(guī)章制度種類繁多，不利于清晰掌握和長效管理。兩項記分，綜合了目前管理要求的各個方面，使醫(yī)療機構和醫(yī)務人員能明確自身執(zhí)業(yè)行為準則、要遵守的行為規(guī)范，從而由被動管理轉變?yōu)橹鲃庸芾?。一開始，醫(yī)務人員幾乎都有抵觸情緒，常常跑來復議，但經(jīng)過專家輔導、討論對錯后，這些人不論在服務還是技術層面，都主動對自己提出了更高要求。醫(yī)院的群眾滿意度從試點前的89%上升到了現(xiàn)在的95%。不良行為的記分促進了醫(yī)務人員的自我監(jiān)督和自我管理。科學的考核制度也讓醫(yī)務人員保持了良好的工作熱情?！?/p>
全國人大代表、重慶市腫瘤醫(yī)院院長周琦指出，公立醫(yī)院應在國家政策引導下，改革人事管理和分配制度，建立績效考核機制，重點考核醫(yī)療機構和醫(yī)生提供醫(yī)療服務的質和量，調動醫(yī)生的積極性，患者也將最終得益。政府還應重點思考醫(yī)療機構的布局規(guī)劃和醫(yī)院的功能定位，避免重復投資和資源浪費。業(yè)內人士建議，提高的診療費價格應按一定比例體現(xiàn)在醫(yī)生收入中，使醫(yī)生的收入由于其勞務付出而大大提高，從而降低醫(yī)生收取藥品回扣的內在驅動力，光明正大地成為“較高收入群體”。
難關之三：合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源
3月上旬的一天，時間已近中午12點，患者李晶饑腸轆轆地坐在一家三甲醫(yī)院的候診大廳里。腿部莫名浮腫的她早上6點就到了醫(yī)院，因為擔心需要化驗，李晶沒吃早飯。從早晨等到現(xiàn)在還沒輪到她：“這么多人，光坐這里等就累死了?！贬t(yī)生也頗有怨言：“一個上午連水都不敢多喝，就怕上廁所耽誤時間，到現(xiàn)在還是忙得連中飯都吃不上。病人太多了！”
與此形成鮮明對比的是，濟南一家社區(qū)醫(yī)院院長唉聲嘆氣地向記者抱怨：處在好幾家大醫(yī)院的包圍之中，患者少，日子很難過?！鞍蠢碚f，社區(qū)看不了的病才往大醫(yī)院轉，在大醫(yī)院治得差不多再轉回社區(qū)醫(yī)院康復?，F(xiàn)在由于逐級轉診制度尤其是向下轉診制度沒有建立，醫(yī)院各打各的算盤，各賺各的錢，大醫(yī)院該向下轉診的病人也不舍得放，有的大醫(yī)院甚至擴大康復病房的規(guī)模，實際上浪費了既有的衛(wèi)生資源。”這位院長苦惱地說。
由于財政撥款不足，大多數(shù)公立醫(yī)院徒有“公立”的外殼，爭相創(chuàng)收，有的甚至將創(chuàng)收指標層層分解到每位醫(yī)生。濟南一位三甲醫(yī)院院長說，自己所在的醫(yī)院財政撥款僅占醫(yī)院支出的4%，僅職工工資一項，就有98%要靠醫(yī)院自籌，不創(chuàng)收就無法生存。
創(chuàng)收的沖動使得公立醫(yī)院競相拉患者，展開無序競爭。“有些醫(yī)院因為患者不足，對來就醫(yī)的病人開大處方，或是延長住院時間，本來應該住10天，讓你住15天。還有的小醫(yī)院甚至采取給有醫(yī)保的病人發(fā)工資的辦法來留住患者?！币晃煌饪漆t(yī)生向記者透露。
公立醫(yī)院間的無序競爭，加劇了醫(yī)療資源配置的不合理。處在金字塔塔尖的大醫(yī)院吃不了，眾多基層醫(yī)院卻吃不飽。大醫(yī)院不斷地圈地蓋樓，擴張規(guī)模，大小通吃，小醫(yī)院卻在苦苦掙扎，嗷嗷待哺。
山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心副主任尹愛田認為，要實現(xiàn)不同醫(yī)院合理分工、患者分流，需要建立健全醫(yī)療保障制度。“目前我國的醫(yī)療保障分三部分，一是針對農民的新型農村合作醫(yī)療；二是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；三是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。由于保障水平較低，基層定點醫(yī)療機構的服務質量難以令人滿意，有的患者寧愿自己掏錢到大醫(yī)院就診，也不愿享受能報銷的基層醫(yī)院的服務。如果醫(yī)保的保障水平能夠提高到50%～60%，同時提高基層醫(yī)療機構的服務質量，就可實現(xiàn)患者在不同層級醫(yī)院中的合理分流，大醫(yī)院的醫(yī)生也就不會再把大量時間花在‘看小病’上?！?/p>
公立醫(yī)院多年來在“市場化”過程中積累了很多問題，不是單靠國家增加投入就能解決的，山東大學教授孟慶躍說：“國家應盡快確定公立醫(yī)院的改革方向，針對不同類型的醫(yī)院，推出不同的改革方案。對偏遠地區(qū)的基層醫(yī)院，加強其服務水平建設，重點解決‘缺醫(yī)少藥’帶來的看病難問題，對占據(jù)優(yōu)質醫(yī)療資源的大醫(yī)院，重點解決群眾看病貴的問題。”
公立醫(yī)院改革是體制性改革，需要綜合配套推進，單項措施推進往往會“按下葫蘆起來瓢”。如果單純增加政府投入，有可能在某種程度上影響醫(yī)院發(fā)展的效率和質量，影響醫(yī)務人員的積極性。如何探索建立科學、規(guī)范的財政補償機制，使公立醫(yī)院既回歸公益性，又保護好醫(yī)院發(fā)展的積極性，這之間的度必須把握好。
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新中國醫(yī)改大事記
1949年～1978年，我國建立起由公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成的福利性醫(yī)療保障制度。
1985年4月，國務院批轉衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》提出：放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好。
1992年9月，國務院下發(fā)《關于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》提出，“我國衛(wèi)生事業(yè)是公益性的福利事業(yè)”，“支持有條件的單位辦成經(jīng)濟實體或實行企業(yè)化管理，做到自主經(jīng)營、自負盈虧”。
1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革開始推進。經(jīng)國務院批準，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行了試點，即著名的“兩江試點”。
2000年2月，國務院公布《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》，醫(yī)改全面啟動。此次醫(yī)改的主要措施包括：將醫(yī)療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理，營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格放開，擴大基本醫(yī)療保險制度覆蓋面，衛(wèi)生行政部門轉變職能，政事分開，實行醫(yī)療機構分類管理，公立醫(yī)療機構內部引入競爭機制，放開管制，規(guī)范運營，改革藥品流通體制，加強監(jiān)管，實行醫(yī)藥分家等。
2003年1月16日，國務院辦公廳轉發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農業(yè)部的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》，要求從2003年開始新農合試點。同年，SARS疫情在中國出現(xiàn)，公共衛(wèi)生體系的漏洞開始受到關注。
2005年7月，國務院發(fā)展研究中心關于醫(yī)改的研究報告被媒體披露。報告稱，中國醫(yī)改從總體上講不成功，其癥結是近20年來醫(yī)療服務逐漸市場化、商品化。同年11月，哈爾濱爆出“550萬元天價醫(yī)療費事件”。
2006年9月，我國成立了11個有關部委組成的醫(yī)改協(xié)調小組，國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長。
2007年年初，醫(yī)改協(xié)調小組委托6家研究機構對醫(yī)改進行獨立、平行研究，并提出建議，后來研究機構增加到9家。同年10月，由國家發(fā)改委牽頭，分別在南昌、天津召開醫(yī)改座談會，各相關部門負責人參與，討論醫(yī)改方案。
2008年10月14日，以“四梁八柱”為主體的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》開始在網(wǎng)絡上征求意見。2009年1月21日，在溫家寶總理主持召開的國務院常務會議上，新醫(yī)改方案獲得原則通過。
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