《一個(gè)中國(guó)醫(yī)生的法國(guó)來(lái)信》之三：
解析看病貴：了解現(xiàn)實(shí)，心存希望 誰(shuí)掏錢(qián)誰(shuí)心疼
我最好朋友的父親病了。
近7旬的老先生非常健康樂(lè)觀，可是身上卻莫名其妙地長(zhǎng)了兩個(gè)奇怪的包，而且長(zhǎng)得很快。這讓每一個(gè)看到過(guò)這兩個(gè)包的人都感覺(jué)不妙，于是不怎么和醫(yī)院打交道的一家人就從此開(kāi)始了漫長(zhǎng)的就醫(yī)過(guò)程。
因?yàn)橛泻芏嘣卺t(yī)院工作的朋友，診治過(guò)程總體來(lái)說(shuō)還是比較順利的。最初的病理結(jié)果出來(lái)的時(shí)候，大家都松了口氣，是“淋巴瘤”。這比原來(lái)的估計(jì)好多了，因?yàn)楹么跏欠N有點(diǎn)治療辦法的腫瘤?？墒遣∪撕图覍偻](méi)有意識(shí)到，這樣的診斷對(duì)他們的生活來(lái)說(shuō)是一個(gè)很重要的分界點(diǎn)，它意味著慢性疾病長(zhǎng)期治療的開(kāi)始。
治療的過(guò)程還算順利，于是朋友的電話內(nèi)容漸漸從病情轉(zhuǎn)移到對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的抱怨上?！疤F了，這才三四個(gè)月的工夫已經(jīng)花了好幾萬(wàn)了，醫(yī)生說(shuō)要用一個(gè)什么化療藥，一個(gè)療程下來(lái)20萬(wàn)！這么貴的藥，還不定醫(yī)生拿多少回扣呢！這可是全自費(fèi)的?。〖热皇怯行У闹委?，為什么醫(yī)保不能給報(bào)點(diǎn)呢？我們家條件也不算差了，這要是個(gè)農(nóng)民，還不就等死了。錢(qián)是一張一張掙來(lái)的，一到醫(yī)院就一沓一沓地沒(méi)了?！?/p>
但我問(wèn)了在美國(guó)做醫(yī)生的朋友，這個(gè)“化療藥”是治這個(gè)病的一線用藥，標(biāo)準(zhǔn)治療指南上都寫(xiě)的，看來(lái)必須用。
而這樣的抱怨在醫(yī)院的病床前每天可以聽(tīng)到無(wú)數(shù)次。于是更多的人在“要錢(qián)還是要命”的選擇面前，因?yàn)闆](méi)錢(qián)而選擇了不要命。在這樣一段抱怨中，我們看到了幾個(gè)非常重要的關(guān)鍵詞，“太貴了”、“回扣”、“全自費(fèi)”和“農(nóng)民”。
看病應(yīng)該“不貴”嗎？
看病貴是非常一致的認(rèn)識(shí)。在我們對(duì)醫(yī)療制度改革的眾多期望和要求中，被反復(fù)強(qiáng)調(diào)的就是“降低醫(yī)療成本”，輿論的聲音也一邊倒地支持降低成本?？墒俏页３：芾Щ?，醫(yī)療成本高真的是看病貴的惟一原因嗎？中國(guó)的醫(yī)療成本真的高嗎？
其實(shí)，在國(guó)際上對(duì)各國(guó)的醫(yī)療消費(fèi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字來(lái)描述，這個(gè)數(shù)字的名字是年人均醫(yī)療支出。它的計(jì)算方法是把一個(gè)國(guó)家在一年中所有的醫(yī)療支出統(tǒng)統(tǒng)加在一起，然后除以人口數(shù)得出這樣一個(gè)數(shù)字，它實(shí)際是一年中這個(gè)國(guó)家平均每個(gè)人為醫(yī)療行為付出的成本。在2005年，美國(guó)這個(gè)數(shù)字是6347美元，法國(guó)是3406美元，中國(guó)是315美元，越南是221美元，古巴是333美元，印度是100美元。貨幣單位是已經(jīng)經(jīng)過(guò)購(gòu)買(mǎi)力調(diào)整的美元，所以不存在中國(guó)的收入低國(guó)內(nèi)東西便宜帶來(lái)的差異。經(jīng)過(guò)這樣的調(diào)整，這些數(shù)字可以直接比較。這樣就可以看出，中國(guó)的醫(yī)療成本與發(fā)達(dá)國(guó)家相比是很低的。
其實(shí)，仔細(xì)看看現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史，醫(yī)療行為從來(lái)就不是一樁低成本的買(mǎi)賣(mài)。人類(lèi)對(duì)健康和生命無(wú)止境的愛(ài)惜和追求，使得越來(lái)越多的藥物被研發(fā)和制造，可以治療的病更多，副作用更小，藥物臨床試驗(yàn)的規(guī)模更大，試驗(yàn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)更高更嚴(yán)謹(jǐn)，成本也更高。越來(lái)越多的檢查和治療儀器被研究、設(shè)計(jì)和生產(chǎn)，使很多疾病的診斷和治療成為可能，很多用壞的人體“零件”也可以更換或者替代，同樣每一項(xiàng)檢查和治療都價(jià)格不菲。
再看看醫(yī)科生培養(yǎng)那漫長(zhǎng)的學(xué)制：出了校門(mén)才剛剛開(kāi)始的臨床技能訓(xùn)練，現(xiàn)在的醫(yī)生所需要熟練應(yīng)用的藥物種類(lèi)數(shù)十倍于前輩醫(yī)生，大量的操作技能在20年前聞所未聞，醫(yī)生有更高的能力治療疾病，但他們的培養(yǎng)和勞動(dòng)也同樣構(gòu)成成本。
在現(xiàn)在的中國(guó)，以藥養(yǎng)醫(yī)也許是不爭(zhēng)的事實(shí)，但藥費(fèi)貴卻絕不是看病貴的根本原因。在醫(yī)生的勞動(dòng)成本沒(méi)有被合理計(jì)算在內(nèi)的情況下，片面地指責(zé)把病人壓垮的這部分錢(qián)裝在了醫(yī)生兜里，非常非常的不公正，這樣的指責(zé)激化了醫(yī)患矛盾，制造了互相戒備的醫(yī)療行為。
看病的錢(qián)是誰(shuí)在掏
回頭看看那一串?dāng)?shù)字，我們?yōu)檎麄€(gè)醫(yī)療行為付出的錢(qián)相當(dāng)于美國(guó)的1／20，大致和越南、古巴相當(dāng)?？刂瞥杀臼歉鱾€(gè)國(guó)家在醫(yī)療政策的制定中一直在強(qiáng)調(diào)的，它沒(méi)有錯(cuò)，但在現(xiàn)在的中國(guó)，醫(yī)療成本高不是看病貴的唯一原因，在很多醫(yī)療成本更高的國(guó)家人們并不抱怨看病貴。這是因?yàn)檫€有一個(gè)更關(guān)鍵的數(shù)字，那就是：在這些醫(yī)療支出中個(gè)人支付的比例。
2005年的數(shù)字是這樣的，個(gè)人支付比例在美國(guó)是55％，法國(guó)20％，中國(guó)61％，越南74％，古巴9％，印度89％。如果將個(gè)人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)一步細(xì)分，在中國(guó)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用中93％為看病時(shí)的自費(fèi)開(kāi)支，其余的7％以醫(yī)療保險(xiǎn)月費(fèi)的形式支出。在美國(guó)，只有23％的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用是用于就診時(shí)的付費(fèi)，而大部分（77％）的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用是以醫(yī)療保險(xiǎn)月費(fèi)的形式支出的。所以，看病貴的一個(gè)更重要的原因是個(gè)人支付比例過(guò)高，那是我們的醫(yī)療保障制度的問(wèn)題。說(shuō)得簡(jiǎn)單點(diǎn)就是看病的錢(qián)是誰(shuí)在掏。
各國(guó)的醫(yī)療保障制度采取的方法截然不同。比如法國(guó)，民眾的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是覆蓋面最廣的保險(xiǎn)，99％的法國(guó)民眾都享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠報(bào)銷(xiāo)受保人看病費(fèi)用的70％。最為重要的是，在多種情況下比如長(zhǎng)期慢性疾病、妊娠婦女自第6個(gè)月起的治療、癌癥等導(dǎo)致死亡的疾病、嬰兒出生后30天之內(nèi)的治療等都是全額報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用的，無(wú)論這治療有多貴。
最初聽(tīng)到這些時(shí)，我接連追問(wèn)了好幾遍：“如果得了腫瘤，也是上不封頂全部能報(bào)銷(xiāo)嗎？”“有很多腫瘤化療的新藥是非常非常貴的呀，也毫無(wú)附加條件，全部能報(bào)銷(xiāo)嗎？”當(dāng)?shù)玫降拇鸢溉渴强隙ǖ臅r(shí)候，我暗自感慨，在有人分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的情況下，當(dāng)然花多少錢(qián)都不嫌貴。
一個(gè)法國(guó)的朋友曾對(duì)我說(shuō)，這錢(qián)其實(shí)不是法國(guó)政府出的，是我們自己出的。他說(shuō)得對(duì)，但也不完全對(duì)。法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自對(duì)社會(huì)成員強(qiáng)制性征收的社會(huì)保險(xiǎn)金。法國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)金的總額相當(dāng)于全國(guó)工資總額的36.5％，其中醫(yī)療保險(xiǎn)金占工資總額的19.6％，也就是說(shuō)，本來(lái)可以拿2000塊錢(qián)工資的人，因?yàn)榻涣诉@個(gè)錢(qián)，只能拿到手1600塊錢(qián)。這個(gè)比例不可謂不高，所以說(shuō)這個(gè)錢(qián)其實(shí)是有工作的法國(guó)人自己出的。但即使如此，這些錢(qián)也是不夠的。到2004年的時(shí)候，法國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的赤字達(dá)到116億歐元，政府其實(shí)是在貼錢(qián)。
在國(guó)際上，各國(guó)采取不同的醫(yī)療保障制度，加拿大、英國(guó)等由政府直接建立醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，并將稅收的一部分調(diào)給公立醫(yī)院，由醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)（或收費(fèi)）服務(wù)。美國(guó)模式是以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，依據(jù)市場(chǎng)規(guī)律以營(yíng)利為目的的保險(xiǎn)制度，另外政府為低收入人群、65歲以上老人以及16歲以下兒童提供一定程度的醫(yī)療保障。
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