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二問：招標(biāo)到底好不好
編輯：我國(guó)公立醫(yī)院的藥品是由政府部門向企業(yè)集中招標(biāo)，醫(yī)院采購(gòu)，再賣給患者。這一項(xiàng)本意在降低藥價(jià)虛高的措施，現(xiàn)在卻被視為藥價(jià)虛高的重要推手。這種情況是怎么發(fā)生的？我們的藥品招標(biāo)出現(xiàn)了什么問題嗎？
李蘭冰：集中招標(biāo)制度設(shè)計(jì)本身具有一定優(yōu)勢(shì)，主要用意在于以批量團(tuán)購(gòu)的方式取得較低的價(jià)格，以市場(chǎng)機(jī)制保證藥品質(zhì)量。正因?yàn)橛辛诉@一制度的探索，才有了后來種種招標(biāo)制度的改進(jìn)。如2004年衛(wèi)生部對(duì)8省區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)試點(diǎn)、去年出臺(tái)的基本藥物新采購(gòu)辦法，都是在該制度的基礎(chǔ)上改進(jìn)的成果。該制度在實(shí)施過程中仍然存在一些問題，在降低藥價(jià)方面亟待發(fā)揮更好的作用，配套政策措施和監(jiān)管制度亟待完善。
記者：過去的省級(jí)招標(biāo)方式存在一些不盡如人意的地方，如只招標(biāo)，不采購(gòu)。醫(yī)院仍然分散采購(gòu)，而且沒有確定的量，形成“二次議價(jià)”，增加了藥品進(jìn)入醫(yī)院的成本。
這種醫(yī)院買藥的方式亟待改革。據(jù)北大中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲介紹，國(guó)外很多國(guó)家采用的是集中采購(gòu)方式，或是醫(yī)院聯(lián)合起來形成談判組織進(jìn)行采購(gòu)。借鑒這些經(jīng)驗(yàn)，從基本藥物制度開始，我國(guó)實(shí)行招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、單一貨源承諾、全程監(jiān)控、公開透明的辦法進(jìn)行采購(gòu)，保證質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理，同時(shí)不斷改進(jìn)，防止惡性競(jìng)爭(zhēng)。
編輯：招標(biāo)制度要改革的呼聲已經(jīng)很多年了，怎么改才能降低藥價(jià)成本？
記者：北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文認(rèn)為，招標(biāo)制度的實(shí)施必須有配套改革，比如醫(yī)院補(bǔ)償方式改革、運(yùn)行機(jī)制改革等。從各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來看，降低了藥價(jià)，不一定能讓治療費(fèi)用降低。醫(yī)務(wù)人員收入必須與藥品收入脫鉤，才能達(dá)到好的效果。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改咨詢委員會(huì)委員李憲法強(qiáng)調(diào)，醫(yī)藥分開改革也必須同步推進(jìn)，利用現(xiàn)代流通方式在公立醫(yī)院建立集中采購(gòu)制度。藥價(jià)信息必須公開透明，由政府掌控，并定期調(diào)整。這些改革必須與招標(biāo)制度改革同步，才能真正把省級(jí)集中招標(biāo)制度的優(yōu)勢(shì)真正發(fā)揮出來。
三問：加價(jià)到底該不該
編輯：藥價(jià)的最后一環(huán)在醫(yī)院、醫(yī)生。國(guó)家允許醫(yī)院進(jìn)行不超過15%的藥品加成。有人質(zhì)疑，這樣一項(xiàng)明顯會(huì)推高藥價(jià)的措施，為什么至今仍然存在呢？
記者：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，國(guó)家財(cái)政狀況不好。為了讓醫(yī)院生存下去，解除人們的病痛之苦，我國(guó)實(shí)行了藥品加成政策：允許醫(yī)院買藥之后加一部分價(jià)再賣出去，以彌補(bǔ)財(cái)政撥款的不足。這在當(dāng)時(shí)對(duì)醫(yī)院的生存、發(fā)展確實(shí)起到了一定的積極作用。但在現(xiàn)今，加成政策逐步演變成了一種逐利的機(jī)制。
在這一機(jī)制的影響下，醫(yī)院有創(chuàng)收的需求，醫(yī)生有使用高價(jià)藥的沖動(dòng)。這種需求直接傳導(dǎo)到了鏈條的各個(gè)環(huán)節(jié)，最終受害的是患者——不僅為虛高水分埋單，還會(huì)被不合理用藥危害健康。
編輯：對(duì)于藥品加成問題的解決，目前有什么對(duì)策嗎？
饒克勤：我國(guó)醫(yī)院實(shí)施的是按項(xiàng)目付費(fèi)、按藥品加成付費(fèi)。如果支付方式不改革，醫(yī)生收入還是與開多少檢查、開多少藥品掛鉤，必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲。
因此，必須加快公立醫(yī)院支付方式改革，建立科學(xué)的支付制度。
這種支付方式改革包括三方面內(nèi)容，一是提高勞務(wù)技術(shù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值，二是政府財(cái)政的補(bǔ)助方式，三是醫(yī)保的支付方式。公立醫(yī)院支付方式的改革將直接倒逼藥品流通領(lǐng)域改革，切斷不合理的利益鏈條。
我國(guó)在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行了基本藥物制度，取消了藥品加成。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)按新的采購(gòu)辦法采購(gòu)的藥價(jià)，平均比上一輪采購(gòu)價(jià)下降33%，比國(guó)家最高零售價(jià)平均下降55%。藥價(jià)虛高已經(jīng)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消失，并初步倒逼了藥企、流通環(huán)節(jié)的改革。
取消加成后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了綜合改革，包括補(bǔ)償、人事、分配、管理等機(jī)制的改革，一般診療費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)償了減少的加成收入，醫(yī)保也從另一渠道進(jìn)行了補(bǔ)償。有些縣醫(yī)院也進(jìn)行了取消藥品加成的改革，目前看效果還不錯(cuò)。而這些經(jīng)驗(yàn)將會(huì)給公立醫(yī)院加成政策的改革起到借鑒作用。
對(duì)話人：本報(bào)記者 李紅梅 本報(bào)編輯 苗 苗
南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)研究院副教授 李蘭冰
中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記 饒克勤