“至少到明年初，包括衛(wèi)生部在內(nèi)的十幾個(gè)部委拿不出新一輪醫(yī)療改革的具體方案?！北睅煷笊鐣?huì)發(fā)展與公共政策研究所顧昕教授在接受《法制早報(bào)》記者采訪時(shí)說(shuō)。
近日，發(fā)改委和衛(wèi)生部在自己的官方網(wǎng)站上公開(kāi)向社會(huì)征集醫(yī)療改革的建議和公開(kāi)招標(biāo)研究課題。“這至少是一種進(jìn)步。”北京大學(xué)法學(xué)院教授、醫(yī)事法學(xué)研究中心主任孫東東表示。但這也證明，這兩個(gè)部門(mén)還處在征集意見(jiàn)階段。顧昕教授和孫東東主任作為醫(yī)療改革的專(zhuān)家，他們都曾向有關(guān)部門(mén)提出過(guò)關(guān)于醫(yī)療改革方向和具體措施的建議。目前有兩大爭(zhēng)論焦點(diǎn)還未達(dá)成多數(shù)一致意見(jiàn)，整體的醫(yī)改模式還在進(jìn)一步討論中。
先改保障體系還是先改管理體制？
管理體制說(shuō)：改變大小倒置局面
“現(xiàn)在很多人談?wù)撫t(yī)療改革的時(shí)候概念都不清晰。醫(yī)療改革包括三方面的內(nèi)容：保障體系、醫(yī)療管理機(jī)制和相關(guān)產(chǎn)業(yè)管理。后兩個(gè)是收錢(qián)的，前一個(gè)是出錢(qián)的。后兩個(gè)管不好，前一個(gè)的支出就是無(wú)限的。管理先行是必需的?！睂O東東主任說(shuō)。
孫東東建議在醫(yī)療管理體制上實(shí)行“保小放大”原則。即國(guó)家在鄉(xiāng)村醫(yī)療社區(qū)和城鎮(zhèn)小醫(yī)院上多投入多管理，保證醫(yī)生的收入。讓這些基層醫(yī)院承擔(dān)基本的醫(yī)療服務(wù)。像北京三甲醫(yī)院這樣的大醫(yī)院則成立醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團(tuán)進(jìn)入市場(chǎng)自謀發(fā)展，承擔(dān)高水平高質(zhì)量的會(huì)診任務(wù)。在保證基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病質(zhì)量的同時(shí)，提高基層醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)的比例，降低到大醫(yī)院看病報(bào)銷(xiāo)的數(shù)額。這些根本制度都解決了，降低藥費(fèi)、提高診療費(fèi)、醫(yī)藥分離都可以實(shí)現(xiàn)。
“但我們實(shí)行的恰恰是抓大放小的原則。國(guó)家對(duì)大醫(yī)院控制得很?chē)?yán)，小醫(yī)院管得很少?！睂O主任說(shuō)?！斑@如同小舢板和航母的關(guān)系一樣，小舢板自己出海很容易翻，小舢板放得太多最后航母也拖不動(dòng)了。應(yīng)該開(kāi)始就讓大船出去闖蕩，他們抗風(fēng)險(xiǎn)的能力會(huì)越來(lái)越強(qiáng)。另外，小醫(yī)院放開(kāi)會(huì)導(dǎo)致私利化，其防病功能部分因?yàn)椴毁嶅X(qián)就會(huì)被弱化，這對(duì)于國(guó)家來(lái)說(shuō)是很危險(xiǎn)的?！?/p>
“很多基層的小醫(yī)院，收入的絕大部分來(lái)自賣(mài)藥的收入，國(guó)家投入不夠，以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況就無(wú)法改觀。而象北京協(xié)和醫(yī)院這樣的大醫(yī)院，一年的流水在10億以上，國(guó)家?guī)浊f(wàn)的投入對(duì)他們來(lái)說(shuō)不算什么。國(guó)家醫(yī)療管理機(jī)制亟需改變?！?/p>
至于相關(guān)產(chǎn)業(yè)的管理，孫主任認(rèn)為主要是藥品中間商的管理，流通環(huán)節(jié)大量利潤(rùn)的流失是導(dǎo)致藥價(jià)居高的一個(gè)必然原因。削弱中間環(huán)節(jié)是當(dāng)務(wù)之急。
他還曾建議國(guó)家用以藥抵費(fèi)的方式解決老百姓看病貴的問(wèn)題，即政府采購(gòu)便宜的藥品免費(fèi)發(fā)給醫(yī)院抵消財(cái)政撥款，醫(yī)院把這些藥賣(mài)給病人的收入就是醫(yī)院的收入。逼迫醫(yī)院開(kāi)便宜藥。但是這個(gè)建議最大的阻力來(lái)自地方政府。
孫主任說(shuō)：“地方政府應(yīng)該為地方基本醫(yī)療服務(wù)投入資金，但是很多地方政府反過(guò)來(lái)向地方醫(yī)院收錢(qián)。這樣也逼得地方醫(yī)院加大藥品的收費(fèi)，不這樣就生存不下去。其實(shí)，越到高層的醫(yī)院，以藥養(yǎng)醫(yī)的比例越低，越到基層越嚴(yán)重。這樣的問(wèn)題還是管理體制的問(wèn)題。協(xié)和醫(yī)院賣(mài)藥的收入只占總收入的30%左右，但到了鄉(xiāng)村醫(yī)生那，買(mǎi)藥的收入是他總收入的百分之八九十。”
保障體系說(shuō)：全民醫(yī)保政府須做更多
顧昕教授顯然與孫東東主任的觀點(diǎn)存在明顯區(qū)別：“我國(guó)農(nóng)村80%、城市50%的人現(xiàn)在沒(méi)有任何的醫(yī)療保障，醫(yī)療改革的重點(diǎn)應(yīng)該放在這，政府的主導(dǎo)力度也應(yīng)該在這。
顧教授不贊成現(xiàn)在比較盛行的一種說(shuō)法，即“政府管小病、社會(huì)管大病”。也就是在基本的醫(yī)療服務(wù)上學(xué)英國(guó)(免費(fèi)醫(yī)療)，在其他的部分學(xué)德國(guó)(社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn))。原因有以下幾個(gè)：
首先：大病小病的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
衛(wèi)生部曾經(jīng)給財(cái)政部一個(gè)2690億的預(yù)算，這些錢(qián)用來(lái)看小病，即基本醫(yī)療服務(wù)。定義什么是小病什么是基本成為難題。另外，社區(qū)衛(wèi)生中心添置設(shè)備、蓋房子、培訓(xùn)醫(yī)生還要花多少錢(qián)？社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生培訓(xùn)完了跳槽怎么辦，培訓(xùn)的費(fèi)用是不是就要成為無(wú)底洞？財(cái)政部對(duì)“政府管小病”這種做法還有很多疑問(wèn)。另外大病小病怎么銜接也是問(wèn)題。如果定義不清楚，社區(qū)中心和醫(yī)院互相推諉的現(xiàn)象也有可能發(fā)生。
其次，這種模式的中心是基本的醫(yī)療免費(fèi)。只要有免費(fèi)的就會(huì)存在麻煩。比如效率低下。
顧教授的建議是除了一些買(mǎi)不起保險(xiǎn)的人由政府負(fù)責(zé)之外，全民交錢(qián)參與醫(yī)保。醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人付20%，剩下的80%由醫(yī)保中心負(fù)責(zé)?！安荒芸偸且思裔t(yī)生降價(jià)或者在藥流通環(huán)節(jié)反商業(yè)賄賂。如果每個(gè)中國(guó)人都有醫(yī)療保障，全民都能交醫(yī)療保險(xiǎn)的錢(qián)這些醫(yī)生和藥的問(wèn)題恐怕就沒(méi)了。
顧教授認(rèn)為：“幾乎所有的國(guó)家在確定了醫(yī)療體系的框架之后都不會(huì)再變。而我國(guó)最大的問(wèn)題是我們的框架還只有一部分，也就是說(shuō)還有一部分人根本沒(méi)有任何保證。我們現(xiàn)在要做的不是把已有的框架徹底推翻了重新建立全新的，而是在現(xiàn)有的框架體系上再完善，讓所有的人都享受到醫(yī)療保險(xiǎn)。只要有了全民醫(yī)保的框架，醫(yī)院現(xiàn)有的問(wèn)題也就會(huì)迎刃而解。比如不再討論國(guó)家給大醫(yī)院和小醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼怎么分配，因?yàn)閲?guó)家要把錢(qián)都投在醫(yī)保機(jī)構(gòu)中。醫(yī)院也不用盯著病人的口袋，因?yàn)榭床〉拇蟛糠仲M(fèi)用由醫(yī)療保證機(jī)構(gòu)來(lái)支付?！?/p>
“這個(gè)政策在剛開(kāi)始的時(shí)候，強(qiáng)制農(nóng)民繳納醫(yī)療保險(xiǎn)可能有點(diǎn)困難，但是國(guó)家可以在政策之初加大對(duì)農(nóng)民的醫(yī)保補(bǔ)貼，讓農(nóng)民象征性地拿出十塊錢(qián)二十幾塊錢(qián)，剩下的國(guó)家補(bǔ)。等農(nóng)民慢慢地了解到醫(yī)保的益處之后這個(gè)問(wèn)題就好解決了?！?/p>
“現(xiàn)在首先要解決的是政府掏出錢(qián)來(lái)給醫(yī)保，給多少錢(qián)、怎么用要探討一下。政府拿出來(lái)錢(qián)給醫(yī)院，這個(gè)思路已被證明不可行。”顧昕說(shuō)。立法能不能解決一切問(wèn)題？
后立法說(shuō)
“凡是主張先立法的人都比較糊涂，所謂法律就是游戲規(guī)則，是成文的游戲規(guī)則。這個(gè)規(guī)則還在試驗(yàn)期，就不能用法來(lái)固定了。法律不能總是變。”顧昕教授在接受本報(bào)記者采訪時(shí)說(shuō)，“這是懶人的做法，省事。”
上一輪醫(yī)改的失敗，讓很多人開(kāi)始從法律上找原因，認(rèn)為中國(guó)設(shè)立一部綜合的《衛(wèi)生法》才是保證醫(yī)療改革成功的前提。
顧昕反駁了這種觀點(diǎn)：“英、美、德，這些國(guó)家也沒(méi)有一部單獨(dú)的綜合法律把所有衛(wèi)生的事都管了。而是各管各的事。比如當(dāng)時(shí)英國(guó)出現(xiàn)NHS(全民保健體系)的時(shí)候，關(guān)于體系怎么建、誰(shuí)來(lái)出錢(qián)，法律說(shuō)得很明白這就足夠了。而不是要制定一部綜合的法律把當(dāng)時(shí)所有的衛(wèi)生制度說(shuō)清楚?！?/p>
先立法說(shuō)
“國(guó)家應(yīng)該先有一部《衛(wèi)生基本法》。而且這個(gè)法應(yīng)該早點(diǎn)出來(lái)，這才能對(duì)醫(yī)改有個(gè)保障。每個(gè)系統(tǒng)都應(yīng)該有自己的法律，比如我國(guó)的教育系統(tǒng)有《教育法》。這部法規(guī)定了每年教育的經(jīng)費(fèi)不能少于多少，每年教育經(jīng)費(fèi)的增長(zhǎng)不得少于多少，經(jīng)費(fèi)怎么用、怎么管理等等。這有利于整個(gè)系統(tǒng)的管理?！缎l(wèi)生基本法》可以指導(dǎo)衛(wèi)生管理制度的改革，保證衛(wèi)生系統(tǒng)的日常工作。這個(gè)法是一部花錢(qián)法，用來(lái)約束政府行為、約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為、約束社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為等?！?/p>
雖然我國(guó)衛(wèi)生法律法規(guī)體系已初步形成。目前由全國(guó)人大常委會(huì)通過(guò)的衛(wèi)生法律有包括《食品衛(wèi)生法》、《母嬰保健法》、《傳染病防治法》等9部法律，由國(guó)務(wù)院發(fā)布或批準(zhǔn)發(fā)布的衛(wèi)生行政法規(guī)有二十幾部，由衛(wèi)生部制定發(fā)布的部門(mén)規(guī)章有400余件。此外，衛(wèi)生部還制定了約1500個(gè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，各省、自治區(qū)、直轄市人大和政府也制定發(fā)布了大量的地方性衛(wèi)生法規(guī)或地方性規(guī)章。
但是，中國(guó)法學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)李宏規(guī)在接受某媒體采訪時(shí)曾表示：從目前衛(wèi)生立法的現(xiàn)狀和衛(wèi)生法律、法規(guī)實(shí)施的情況看，衛(wèi)生領(lǐng)域的一些基本的原則性、剛性問(wèn)題還沒(méi)有用法律加以明確。關(guān)于健康權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任的規(guī)范分散在各個(gè)衛(wèi)生單行法中，缺乏統(tǒng)一性，而且現(xiàn)行的法律、法規(guī)之間缺乏協(xié)調(diào)，有的甚至存在沖突。
為確保我國(guó)新一輪醫(yī)療制度改革的順利進(jìn)行，我們應(yīng)該借鑒國(guó)際慣例，盡快制訂與之相配套的法律體系，確立醫(yī)療制度改革的目的和原則，從而為改革營(yíng)造良好的法制環(huán)境。當(dāng)前最重要的，是抓緊時(shí)間制定一部綜合統(tǒng)一的《衛(wèi)生法》，明確政府的責(zé)任、確認(rèn)國(guó)民的合法利益。只有符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的本質(zhì)屬性的《衛(wèi)生法》出臺(tái)，才能夠保障醫(yī)療制度改革的長(zhǎng)效性。這是建設(shè)法治國(guó)家的要求，恐怕也是我國(guó)新一輪醫(yī)療制度改革成敗的關(guān)鍵之所在。
海外就醫(yī)經(jīng)歷大不同
英國(guó)：不設(shè)門(mén)診部，有病免費(fèi)治，缺點(diǎn)是排隊(duì)等看病時(shí)間長(zhǎng)
美國(guó)：窮人老人享受基本醫(yī)療，其他人自己上醫(yī)院，醫(yī)療保險(xiǎn)體制成熟
“好不容易找到醫(yī)生，他沒(méi)問(wèn)我哪里不舒服，而是告訴我有病要找家庭醫(yī)生。我說(shuō)我不喜歡社區(qū)醫(yī)生，要在這里看病。就這樣僵持了很久，我們都覺(jué)得對(duì)方很奇怪?！鳖欔拷淌谶@樣講述一次在英國(guó)醫(yī)院看病的經(jīng)歷。
在英國(guó)，醫(yī)院是不設(shè)門(mén)診部的。除了急診病人，病人都要先找家庭醫(yī)生(一般是當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)小診所的醫(yī)生)，需要住院治療才去醫(yī)院。不管多么昂貴，除了繳納幾歐元的處方費(fèi)之外，看病的所有的費(fèi)用都是政府買(mǎi)單。醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)中家庭診所和社區(qū)診所是主體，按人口分布構(gòu)成保健網(wǎng)，基本沒(méi)有死角，資金的75%都是用于這部分。這種全民保健體系(NHS)在英國(guó)實(shí)施了58年，保證了每個(gè)人特別是老、弱、窮者不再為生病擔(dān)憂(yōu)。即便是臨時(shí)性訪英的外國(guó)人，甚至是避難者，只要踏上英倫，就可在任何一家醫(yī)院或診所享受免費(fèi)醫(yī)療。
如此龐大的支出大部分來(lái)自稅收。按照英國(guó)法律，每周收入超過(guò)80英鎊的人，都必須繳納工資中的約10%作為保健費(fèi)用。
這種醫(yī)療制度也有缺點(diǎn)，就是效率低下。骨折的病人可能要等待幾個(gè)小時(shí)，得了慢性病住院要排隊(duì)，有時(shí)得等待好幾個(gè)月?！八械拿赓M(fèi)醫(yī)療，不論是部分的還是全部的，都會(huì)出現(xiàn)“慢”這種狀況，如果有20%自費(fèi)就會(huì)解決這個(gè)問(wèn)題。英國(guó)也在進(jìn)行一些市場(chǎng)化的改革?！鳖櫧淌谡f(shuō)。有些效益好的企業(yè)為員工購(gòu)買(mǎi)NHS系統(tǒng)以外的醫(yī)療保險(xiǎn)，以便得到私立醫(yī)院更加高效的治療。超過(guò)1/10的英國(guó)人認(rèn)購(gòu)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。
另外的一次經(jīng)歷是在美國(guó)哈佛大學(xué)讀書(shū)的時(shí)候?！八麄円笪医灰粋€(gè)季度的醫(yī)療保險(xiǎn)，否則不給我注冊(cè)。但是第二季度交不交他們就不再管了?！鳖欔拷淌谡f(shuō)。
在美國(guó)，實(shí)行的是市場(chǎng)導(dǎo)向的醫(yī)療制度。醫(yī)院是有門(mén)診的。生病了要自己去醫(yī)院。政府除了保證窮人和老人的基本醫(yī)療之外，剩下的都是市場(chǎng)主導(dǎo)。而且在美國(guó)也沒(méi)有法律規(guī)定，企業(yè)必須要為員工上各種保險(xiǎn)，但是國(guó)家用免稅這種方式鼓勵(lì)企業(yè)為其員工上醫(yī)療保險(xiǎn)。另外，社會(huì)上各種醫(yī)療保險(xiǎn)名目繁多，個(gè)人可以根據(jù)自己的情況量身定做。“美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用高昂，一般美國(guó)人還是習(xí)慣性地為自己選擇保險(xiǎn)。不買(mǎi)保險(xiǎn)的更多的是一些移民和中小企業(yè)?！鳖櫧淌谡f(shuō)，“哈佛這樣的機(jī)構(gòu)也只是嚴(yán)格了一個(gè)季度而已。作用更多的是提醒其學(xué)生有保險(xiǎn)的意識(shí)?！?/p>
至于中國(guó)， 80%的醫(yī)療資源分布在城市，而只有20%分布在農(nóng)村。我國(guó)醫(yī)療資源分布極不均勻，導(dǎo)致農(nóng)民和城鎮(zhèn)貧困人口看病難?？傮w醫(yī)療投入不足和保障機(jī)制不健全加之醫(yī)院市場(chǎng)導(dǎo)向，導(dǎo)致看病貴。
所以，我們經(jīng)?？吹奖本┑娜揍t(yī)院聚集著全國(guó)各地的病人，掛個(gè)號(hào)都要排上好幾天。我們也經(jīng)常聽(tīng)說(shuō)，貧困的家庭因?yàn)楦恫黄鹇焚M(fèi)和高昂的醫(yī)療費(fèi)而放棄治療，甚者因?yàn)橛幸粋€(gè)家庭成員得病而導(dǎo)致一個(gè)家庭的毀滅。
“你跟任何一個(gè)中國(guó)人講明白什么是英國(guó)模式，然后問(wèn)他所有中國(guó)人看病都由政府買(mǎi)單行不行？我想大多數(shù)人會(huì)認(rèn)為我們的政府還無(wú)力做到這一點(diǎn)。所謂的德國(guó)模式、英國(guó)模式之說(shuō)，不如說(shuō)成是社會(huì)保險(xiǎn)制和公費(fèi)醫(yī)療模式。是具體的游戲規(guī)則。我們不能效仿任何模式。中國(guó)需要摸索出適合自己的路?！鳖欔拷淌谡f(shuō)。
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