（深圳）市勞動(dòng)和社會(huì)保障局日前通過(guò)第16期《市政府公報(bào)》發(fā)布一批醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)事項(xiàng)的規(guī)章，包括《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》、《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法》、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法》、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法》、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》等，其中大多數(shù)是根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》有關(guān)規(guī)定新制定或修訂的配套政策和實(shí)施細(xì)則。
冒名持卡就醫(yī)發(fā)現(xiàn)立即舉報(bào)
根據(jù)《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人員、社保機(jī)構(gòu)工作人員如出現(xiàn)違規(guī)行為，任何單位和個(gè)人均可舉報(bào)。舉報(bào)范圍包括：以作假手段騙取社?；鸬?；擅自將分支或協(xié)作機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍的；將不符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品和其他用品記入醫(yī)療保險(xiǎn)賬內(nèi)的；將應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用記入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賬內(nèi)的等。
對(duì)參保人的違規(guī)行為的舉報(bào)范圍包括：冒用他人身份證參保的；將本人社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；持他人社會(huì)保障卡冒名就醫(yī)的等。
舉報(bào)違法違規(guī)查實(shí)可獲獎(jiǎng)勵(lì)
《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》規(guī)定，舉報(bào)經(jīng)核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)署名舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額為舉報(bào)內(nèi)容查實(shí)違法、違規(guī)數(shù)額的20%，但最高不得超過(guò)以下額度：舉報(bào)內(nèi)容數(shù)額10萬(wàn)元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)金最高不超過(guò)1萬(wàn)元；舉報(bào)內(nèi)容數(shù)額10萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)金最高不超過(guò)5萬(wàn)元；舉報(bào)內(nèi)容數(shù)額50萬(wàn)元以上100萬(wàn)元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)金最高不超過(guò)10萬(wàn)元；舉報(bào)內(nèi)容數(shù)額100萬(wàn)元以上的，獎(jiǎng)勵(lì)金為10萬(wàn)元。
市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行
《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法》規(guī)定，住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人要按規(guī)定選定本市一家社康中心，并在選定社康中心門診就醫(yī)，一般是到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請(qǐng)選定。
參保人辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。
長(zhǎng)期派駐外地可在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)
根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法》，長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國(guó)內(nèi)其他城市的參保人在當(dāng)?shù)鼐驮\時(shí)，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：
(一)參保人選擇三家當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案；
(二)參保人在當(dāng)?shù)剡x定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按《辦法》規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；參保人備案之前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按自行市外就醫(yī)處理；
(三)參保人返回本市工作或定居，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)取消備案。
異常就醫(yī)行為需要進(jìn)行調(diào)查
《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法》指出，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可對(duì)參保人異常就醫(yī)行為進(jìn)行調(diào)查。如，月普通門診就診次數(shù)累計(jì)15次以上(每4小時(shí)人次)；連續(xù)3個(gè)月內(nèi)普通門診就診次數(shù)累計(jì)30次以上的(每4小時(shí)人次)；月門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)6000元以上的；同一醫(yī)保年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2萬(wàn)元以上的；住院保險(xiǎn)參保人在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)門診費(fèi)用總額超過(guò)800元；腫瘤放、化療等月門診費(fèi)用大于1萬(wàn)元的；尿毒癥透析月門診費(fèi)用大于1.5萬(wàn)元的；腎移植術(shù)后抗排異治療月門診費(fèi)用大于1.5萬(wàn)元的，等等。
門診大病病種增加到十七種
新出臺(tái)的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法》將門診大病種類由3種增加到兩類共17種。
第一類包括：高血壓病(Ⅱ期及Ⅲ期)、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化(失代償期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動(dòng)期)、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂癥。
第二類包括：慢性腎功能不全(尿毒癥期)門診透析、器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療)、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。
第一類門診大病的相關(guān)規(guī)定適用于綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人；第二類適用于綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人等。
門診大病就醫(yī)應(yīng)選定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法》規(guī)定，參保人患門診大病，要先經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，然后到我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金不支付其相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但以下情形除外：發(fā)生急診搶救的；在國(guó)內(nèi)(不含港、澳、臺(tái)地區(qū))其他地區(qū)長(zhǎng)期居住及長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人，在居住地或工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)門診大病(第一類)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并已經(jīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理了備案手續(xù)的。
享受大病待遇有效期為兩年
綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患門診大病(第一類)、經(jīng)市社保機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，享受以下待遇：在門診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶不足，其在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)超過(guò)市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，屬于門診大病相應(yīng)的門診專科范圍內(nèi)的，按70%分別列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍。
綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)及農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因門診大病(第二類)，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用按90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%支付。
享受門診大病(第一類)待遇的有效期為兩年。
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