北京市刷卡就醫(yī)實(shí)時結(jié)算試行不到半年，出現(xiàn)首例利用社?？_保的案件，新的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)發(fā)揮威力，將其成功捕獲。昨天，筆者從石景山區(qū)醫(yī)保中心獲悉，騙保人已經(jīng)被拘留，流失的近5萬元醫(yī)保金也已被追回。
今年11月中旬，石景山區(qū)醫(yī)保中心的工作人員在審核結(jié)算系統(tǒng)篩查出來的可疑數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，該區(qū)某醫(yī)院在10月13日到11月11日期間開具的14位病人的一百多張單據(jù)，存在重復(fù)開藥現(xiàn)象，且藥品均是治療癌癥和心腦血管疾病的原研藥和專利藥品，價(jià)格昂貴，單筆費(fèi)用最多的竟高達(dá)5千余元，非?？梢?。
11月17日，工作人員趕到醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場核查，從上萬張?zhí)幏街姓业搅水?dāng)時的醫(yī)生診斷，并和開具處方的醫(yī)生面對面核實(shí)對證。經(jīng)4天核查，最終確認(rèn)9張社?？ㄋ⒖ńY(jié)算的26張?zhí)幏綖榛颊邆卧灬t(yī)生簽字的假處方，涉及總金額61805.21元，其中醫(yī)保基金支付金額為48938.41元。
醫(yī)保中心按照《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，于11月25日，向醫(yī)院發(fā)出了《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用追回通知單》，追回了損失的4萬余元醫(yī)?；?。
醫(yī)院方面立刻向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。通過查看監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)石景山區(qū)居民王某在10月13日到11月11日期間，反復(fù)就診，并取走大量藥品。
12月15日，王某被抓獲，他供認(rèn)通過向親友借來的9張社?？?，偽造處方，騙取藥品，進(jìn)行倒賣，非法獲利。王某曾有過利用假處方騙保的前科，如今的他非但沒有悔改，反而想趕在刷卡就醫(yī)剛試行不久，趁亂再故伎重演撈上一筆。其實(shí)他不知道，刷卡就醫(yī)實(shí)時結(jié)算啟動后，醫(yī)保中心和醫(yī)院的結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行了升級，患者就診用藥和發(fā)生費(fèi)用的所有情況都會詳細(xì)記錄在系統(tǒng)里，避免了以前騙保人重復(fù)就診后，用分次報(bào)銷、分散單據(jù)的方式，減少單次報(bào)銷金額，以逃過審核的現(xiàn)象發(fā)生。新系統(tǒng)會對就診次數(shù)過多、重復(fù)開藥、藥費(fèi)數(shù)額巨大等各種可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行自動篩查。同時，醫(yī)保中心還安排專人對醫(yī)院每日申報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行審核，挑出可疑單據(jù)，再與系統(tǒng)的篩查結(jié)果進(jìn)行對比，讓騙保行為無處藏身。王某的贓款還沒來得及揮霍，就被新的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)逮了個正著。
目前王某已被拘留，案件正在進(jìn)一步審理當(dāng)中。
目前，醫(yī)保中心已經(jīng)給醫(yī)院下發(fā)了整改通知，醫(yī)院正在重新整理醫(yī)生的處方印鑒，并增加了自查環(huán)節(jié)，杜絕這種情況再次發(fā)生。(祁月)
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