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實驗室檢查4.1 血常規(guī)
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序次 |
檢查日期 |
WBC(109/L) |
N(%) |
L(%) |
異型淋巴細胞 |
PLT(109/L) |
檢測單位 |
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4.2 尿常規(guī)
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序次 |
檢查日期 |
尿蛋白 |
血尿 |
管型尿 |
檢測單位 |
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4.3 肝功能
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序次 |
檢查日期 |
谷丙轉(zhuǎn)氨酶 |
谷草轉(zhuǎn)氨酶 |
檢測單位 |
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4.4 其它檢測
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序次 |
檢查日期 |
X－線 |
腎功能 |
血糖 |
出凝血 時間 |
其他 |
檢測單位 |
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4.5 血清學和病原學檢查
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標本類型 |
采集時間 |
檢測時間 |
檢測方法 |
檢測結(jié)果 |
檢測單位 |
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5 住院用藥情況（抗生素、激素、生白藥）
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用藥名稱 |
劑量 |
起始日期 |
終止日期 |
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6 流行病學調(diào)查
6.1 發(fā)病前兩周活動史
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日期 |
所到地點 |
從事活動種類1 |
頻次 |
累計停留時間（小時） |
暴露方式2 |
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注：1.活動種類（可重復、多選）： ①采茶 ②割草 ③打獵 ④放牧
⑤采伐 ⑥旅游 ⑦其它： □
2.暴露方式：①草地休息 ②草叢、灌木叢行走 ③與動物接觸 ④其它 □
6.2當?shù)厥欠裼序纾绲漠數(shù)厮酌?/span> ）： ①有 ②無 ③不知道 □
6.3是否見過蜱（蜱的當?shù)厮酌?/span> ）： ①是 ②否 ③不認識 □
6.3.1若見過，地點：
6.4是否被蜱叮咬過①是 ②否 ③不知道 □
6.4.1若被叮咬過，時間及次數(shù)： ①1個月前，次數(shù)
②1個月內(nèi)，次數(shù)
第一次叮咬時間： 年 月 日
第二次叮咬時間： 年 月 日
6.4.2叮咬部位(可多選)： ①腳 ②腿 ③腹部 ④背部 ⑤頸部 ⑥其他 □
6.4.3叮咬時有無疼痛感？①有 ②無 □
6.5發(fā)病前兩周有無皮膚破損： ①有 ②無 □
6.6是否聽說過類似病例： ①是 ②否 □
6.6.1 若聽說過，病例姓名：
病例具體住址：
6.7發(fā)病前是否接觸過類似病人： ①是 ②否 □
6.7.1 所接觸病人情況
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姓名 |
性別 |
年齡 |
現(xiàn)住址 |
關系 |
診斷 |
接觸時間 (最早~最晚) |
接觸頻次 |
接觸方式 |
聯(lián)系方式 |
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注：接觸方式(可多選)： ①直接接觸病人血液 ②直接接觸病人分泌物、排泄物
③救治/護理 ④同處一室 ⑤其它（在表中注明） □
6.8 飼養(yǎng)與接觸動物情況
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動物種類 |
數(shù)量 |
動物身上是否有蜱附著 |
發(fā)病前2周是否與動物接觸 |
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6.9 患者家庭居住地地理環(huán)境描述(地形地貌及附近有無蜱類生長)
6.9.1住宅周圍環(huán)境有無雜草灌木生長： ①有 ②無 □
6.9.2住室內(nèi)衛(wèi)生狀況： ①好 ②一般 ③差 □
6.10病前一個月家中是否發(fā)現(xiàn)過老鼠？ ①有 ②無 ③不知道 □
6.11病前一個月內(nèi)是否接觸其它野生動物？①是 ②否 ③不知道 □
如是，接觸時間： 年 月 日
接觸方式：
7. 調(diào)查小結(jié)：
調(diào)查單位：
調(diào)查人員簽名：
調(diào)查時間： 年 月 日