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下載安裝Flash播放器附表人粒細(xì)胞無形體病個案調(diào)查表
編碼□□□□□□□□
1 一般情況
1.1姓名： (14歲以下同時填寫家長姓名 )
1.2性別： ①男 ②女 □ 1.3出生日期： 年 月 日(若無詳細(xì)日期,填寫實(shí)足年齡 歲)
1.4職業(yè)：
(1)幼托兒童 (2)散居兒童 (3)學(xué)生 (4)教師 (5)保育員/保姆
(6)餐飲業(yè) (7)公共場所服務(wù)業(yè) (8)商業(yè)服務(wù)業(yè)(17)旅游服務(wù)業(yè)
(9)醫(yī)務(wù)人員 (13)干部職員 (10)工人 (11)民工 (12)農(nóng)民
(16)林業(yè) (20)采茶 (21)牧民 (18)狩獵
(19)銷售/加工野生動物 (14)離退人員 (15)家務(wù)待業(yè)
(22)不詳 (23)其他 □
1.5工作單位：
1.6現(xiàn)住址： 省 市（地、州） 縣（市、區(qū)）
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 組（門牌）
1.7聯(lián)系電話： 聯(lián)系人： 與患者關(guān)系：
2 發(fā)病情況
2.1發(fā)病時間： 年 月 日
2.2就診情況
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就診次數(shù) |
就診日期 |
就診醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
診斷 |
使用抗生素名稱 |
使用激素名稱 |
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第1次 |
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第2次 |
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第3次 |
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第4次 |
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2.3 現(xiàn)住醫(yī)院入院時間： 年 月 日
2.4住院號：
2.5入院診斷：
2.6是否出院：①是 ②否 □
如已出院：
2.6.1出院診斷：
2.6.2出院時間： 年 月 日
2.7 本次調(diào)查時病人情況： ①痊愈 ②好轉(zhuǎn) ③惡化 ④死亡 □
2.8 最后轉(zhuǎn)歸： ①痊愈 ②死亡 ③其它 □
3 臨床表現(xiàn)
3.1首發(fā)癥狀、體征：
3.2主要癥狀、體征：
3.2.1發(fā)熱 最高： ℃ 入院時： ℃ □
3.2.2畏寒 ①有 ②無 □
3.2.3頭痛 ①有 ②無 □
3.2.4頭暈 ①有 ②無 □
3.2.5乏力 ①有 ②無 □
3.2.6全身酸痛 ①有 ②無 □
3.2.7淋巴結(jié)腫大①有 ②無 □
3.2.7.1若有，腫大部位及大?。?/span>
3.2.8鞏膜黃染 ①有 ②無 □
3.2.8.1若有，出現(xiàn)時間： 年 月 日
3.2.9眼結(jié)膜充 ①有 ②無 □
3.2.10皮膚淤點(diǎn) ①有 ②無 □
3.2.10.1若有, 出現(xiàn)部位：
3.2.10.2出現(xiàn)時間： 年 月 日
3.2.11.1若有, 出現(xiàn)部位：
3.2.11.2出現(xiàn)時間： 年 月 日
3.2.12牙齦出血①有 ②無 □
3.2.13有無皮疹①有 ②無 □
3.2.13.1若有, 出現(xiàn)部位：
3.2.13.2 皮疹性質(zhì)：
3.2.13.3出現(xiàn)時間： 年 月 日
3.3 呼吸系統(tǒng)癥狀
3.3.1咳嗽 ①有 ②無 □
3.3.2咳痰 ①有 ②無 □
3.3.3咯血 ①有 ②無 □
3.3.4呼吸困難 ①有 ②無 □
3.4 消化系統(tǒng)癥狀
3.4.1食欲減退 ①輕度 ②厭食 ③無 □
3.4.2惡心 ①有 ②無 □
3.4.3嘔吐 ①有 ②無 □
3.4.4嘔血 ①有 ②無 □
3.4.5腹痛 ①有 ②無 □
3.4.5.1腹痛部位 ①上腹部 ②下腹部 ③其它 □
3.4.5.2腹痛性質(zhì) ①絞痛 ②灼燒樣痛 ③鈍痛 ④壓痛 ⑤其它 □
3.4.6腹脹 ①有 ②無 □
3.4.7腹瀉 ①有， 次/天 ②無 □
3.4.8大便性狀 ①血便 ②黑便 ③水樣便 ④其它 □
3.4.9口腔潰瘍 ①有 ②無 □
3.5 運(yùn)動系統(tǒng)癥狀
3.5.1關(guān)節(jié)疼痛 ①有 ②無 □
3.5.1.1 部位：
3.5.2肌肉疼痛 ①有 ②無 □
3.5.2.1部位：
3.6 循環(huán)系統(tǒng)癥狀
3.6.1心慌 ①有 ②無 □
3.6.2相對緩脈 ①有 ②無 □
3.6.3胸悶 ①有 ②無 □
3.6.4胸痛 ①有 ②無 □
3.7 泌尿系統(tǒng)癥狀
3.7.1尿急、尿頻①有 ②無 □
3.7.2腎區(qū)疼痛 ①有 ②無 □
3.8 精神神經(jīng)癥狀
3.8.1表情淡漠 ①有 ②無 □
3.8.2煩躁 ①有 ②無 □
3.8.3抽搐 ①有 ②無 □
3.8.4昏迷 ①有 ②無 □
3.9 其它：